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关于火灾事故的调查报告 一、前言 上海静安火灾是20**年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话 3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面 2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生 3、有人从楼上跳下去 4、跑到楼顶呼救 5、在原地等待救援 四、灾后安置和赔偿工作 伤员救治： 上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。 灾民安置： 紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。 赔偿事项： 静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。 五、损失和影响 1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。 人员伤亡：上海”15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。 经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。 交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。 2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。 事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。 3、静安火灾还影响了社会的安定。 事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。 
火灾事故调查是消防法赋予公安消防机构的一项重要职责，是一项专业性、技术性、政策性很强的基础性的工作，也是消防工作面向社会的一个窗口。《中华人民共和国消防法》第三十九条规定：公安消防机构负责调查、认定火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任。由此可见，火灾事故调查是消防工作的一个重要环节和组成部分，具有十分重要的作用。随着社会主义市场经济建设的迅速发展，火灾事故相应增多，火灾调查的工作越来越繁重。每发生一起火灾，火调人员必然要及时、准确、科学地调查、认定火灾原因，这就对火灾调查工作提出了很高的要求。但基层消防大队的火调人员数量、素质都严重滞后于实际工作的需要。火灾事故调查工作在基层大队存在的一些问题和薄弱环节。现就基层大队火调人员存在的问题及如何加强火灾事故调查人员的素质谈谈本人的看法：一、基层火灾事故调查人员存在的问题及原因（一）业务水平低。客观上火灾调查人员绝大多数不是专门的火调人员，而是兼职人员或防火监督人员，兼而不钻，得过且过，整体素质偏低，经验欠缺，遇到火灾东拼西凑、草率处理。而主观上是没有认真、系统地学习火调专业知识，到达火灾现场后，不是按有关程序循序渐进，逐步逐项勘查火灾现场，而是草率处理火场，不按规定程序进行现场勘查、调查询问、提取物证，破坏了现场而提取不到有价值的证据，造成勘查取证不足。有的火调人员到达火灾现场后，不知道如何处理现场，不知道该从什么地方着手勘查，这就更谈不上收集有价值的证据了。认定火灾原因、火灾事故责任不是重证据，而是主观臆断，草率行事。从而无法真实、准确、科学地认定火灾原因和火灾事故责任。（二）不会使用火调勘查的仪器和装备。很多基层大队火调人员对这些火灾现场勘查取证仪器装备的使用方法没有经过系统正规的学习和操作，自己又不去认真学习钻研其使用方法，不知道这些仪器设备是怎么用，用在什么地方，在什么时候用。先不说有的基层大队由于经费紧张而没有购买火调勘查仪器和装备，即便有了仪器装备，却不能在火灾现场或火灾调查过程中操作使用，不能派上用场，有了这些仪器装备还是等于零。不能充分利用现有设备科学地认定火灾原因，而是凭主观臆断和经验认定火灾原因。（三）工作责任心差。客观上由于有的基层大队领导重建审、消防监督检查，轻火灾事故调查，认为火灾调查工作不重要，有的甚至于发生火灾时才想起有火灾调查这项工作。平时不注重督促火调干部对专业知识的学习，忽视对火调人员的培养，没有给火调人员提供一个良好的工作环境。而主观上是部分火调人员认为：火灾调查工作不仅脏、累、艰苦甚至危险，而且还要承担一定的责任。致使工作积极性不高，不愿意学习专业技术知识和火场实践，去调查火灾事故也是敷衍了事或是推卸式处理，为图省事，对一些火灾隐瞒不报或火灾原因认定结论一律为火灾原因不明。没有严格按照“三不放过”的原则，依法认定火灾原因和查处火灾事故责任者。（四）法律知识欠缺，法律观念淡薄。部分基层火调工作人员没有意识到法律文书的严肃性，而是个人随意性很大，不注重时效，不能规范填写《火灾原因认定书》和《火灾事故责任认定书》等法律文书，是法律观念淡薄的具体体现。二、提高基层火调人员素质和业务水平的对策（一）加强基层火调人员的业务知识学习。加强基层火调人员的业务培训，培训火灾事故调查程序、火灾原因鉴定技术和办理刑事案件的相关程序等专业理论知识，培养他们分析问题和利用技术手段解决疑难火灾事故调查的能力。在火调工作中，要严格遵守火场勘查程序。“4431”火灾现场勘查程序，是在火灾现场勘查中通过寻找并确定起火部位及起火点，同时作好勘查时的文字记录、提取起火物证、进行火灾现场的制图与摄影录像，从而正确认定起火原因的一种科学方法。对于有效地进行火灾现场勘查并查明火灾原因十分地有用。火调人员要牢固、熟练地掌握“4431”程序，并在火灾调查中落实运用。在火灾事故调查中，还应当采取一些行之有效的方法查明火灾原因。如：利用排除法对于一些发现晚、报警迟、烧损程度较重的火灾，虽然经过认真的调查和细致的勘查，但从现场难以找到起火源的物证，而难以确定火灾原因的火灾。我们就在准确认定起火点的基础上，将起火点内所有能引起火灾的起火源依次排列，然后用事实逐个加以否定，最终肯定一种能够引起火灾的起火源，进而依据现场的客观事实，运用科学原理，进行分析，找出起火原因。总队或支队机关应积极创造条件，组织各基层大队火调人员跟班学习、实地考察或采取经验交流会等方式，加强相互间的业务交流和技术交流，使基层大队火调人员学到火调实用方法和技术的同时，积累火调工作经验，提高整体水平，促进火调工作共同发展。（二）加强对火调勘查勘查仪器和设备使用方法的学习。要通过对火调勘查仪器和设备的学习，要弄清每种仪器和设备功能、用途和使用方法。并且要亲手操作和实践，确实掌握这些仪器和设备怎么用，用在什么地方，在什么时候用。以便为认定火灾原因提供科学的依据。尽快彻底改变凭经验、凭主观开展火灾事故调查的旧模式，以提高火灾事故调查工作的科学性和准确性。（三）培养良好的道德品质和职业道德，增强工作事业心和责任感。基层大队领导要重视火调工作，要加强火调人员的思想素质教育，牢固树立执法为民的思想意识，培养良好的道德品质和职业道德，一丝不苟、认真负责的工作作风和态度。鼓励火调人员在职自学，逐步提高业务水平。火灾调查人员在火灾现场勘查过程中，必须尊重客观事实，要善于透过现象看本质，从已知的事实认定未知的起火原因。提高火灾事故调查水平和准确率，严格按照“三不放过”的原则，依法认定火灾原因和查处火灾事故责任者。（四）加强法律法规的学习，增强法治观念。火调工作涉及的法律法规很多，火调人员要积极努力地学习相关的知识，树立法治意识。严格按照有关法律法规规定，严格遵守办案程序和认真对待火场勘查以及相关法律文书的制作。注重火调工作中的每个环节，遵守有关时效的规定，注意每个细节，包括规范填写《火灾原因认定书》和《火灾事故责任认定书》等法律文书。
