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谈乡镇卫生院临床实验质量管理的重要意义摘要：实验室，质量管理，程序，调研随着高新技术在乡镇卫生院临床实验工作中的普及和应用，乡镇卫生院检验工作步入了科技新领域。因此，质量管理是检验学科建设的核心，没有检验报告的高质量，就谈不上学术的高水平，以人为本，一切为了病人的服务宗旨也就成为空话。随着我国法制建设的推进，病人的自我保护意识逐渐增强，对医疗质量的要求更高。2002年4月1日起开始施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”。这项规定被简称为“举证倒置”，即一旦发生医疗纠纷，由病人投诉，医疗机构必须拿出证据证明在诊治活动中一切医疗行为是正确无误的。那么围绕检验报告数据是否准确产生纠纷时，检验科如何举证自己的报告是准确的呢？加强质量管理体系的建立和实施是最重要的证据。1必须建立实验室全面质量管理体系为了保证实验结果的质量，必须对实验全过程进行控制，按系统学的原理建立起一个质量管理体系，认真分析、研究这个体系中各项要素的相互联系和相互制约关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合，使可能影响结果的各种因素和环节都处于受控状态，从而保证检测结果的准确可靠。过程是将输入转化为输出的一组彼此相关的资源或活动。一份标本的检验是通过各个环节来完成的，临床医生为了诊断和治疗，书写化验单申请化验是过程的开始或过程的输入，这是实施过程的依据或基础，发出检验报告是输出，一份完整的检验报告全过程结束。一个完整的检验过程一般包含多个横向过程，包括医生开单、病人准备、护士采取标本、护士或卫生员运送标本、实验室接收与处理标本、分析测定标本、核实与确认检验结果、发出检验报告、医生根据报告数据用于病人的诊断与治疗等。同时，也会涉及多个纵向过程，这些纵向过程主要包括：临床医生应掌握每项检验项目的实验诊断原理和临床意义，不断与实验室工作人员进行交流，以便根据病人的临床表现、体征和病史准确地选择检验项目用于诊断和治疗；护士应熟悉每项实验对标本的要求，根据检查要求告知被检者注意事项，知道在病人服用哪些药物或出于哪些病理生理状态下采集标本，会影响标本的检测结果；卫生员应知道标本在运送时需要什么条件以及如何保证这些条件；检验人员应进行仪器的校准、实验方法的选择、试剂监控、量值的溯源、质量的控制，在发出报告前根据申请单提供的临床诊断和实验室的记录，对本次结果与前次同项目结果做垂直分析，对报告的准确性进行再确认。如何进行这些过程的控制，就是全面质量体系的重要内容。实验室全面质量控制体系的建立与实施是实验报告准确的保证，也是举证的重要依据。2逐项登记记录并妥善保存完整、详细的实验记录保存是质量体系重要的组成部分。必须详细填写实验室日志，对标本的验收，不合格标本的处理，标本采集、送检、实验及发出报告的时间，室内、室间质量评价结果，仪器的维护、维修，试剂的批间差异，都应有详细记录。另外，管理人员和测试人员必须在记录本上签名，一旦病人投诉时，这些记录就是表明实验室质量的证据。3设定每项检验的误差允许范围由于测定方法的不同，每项实验都有测定值可接受范围，即同一份标本同时间重复操作测定值可不同，但一定要在允许的范围内。例如美国《CLIA88能力比对检验分析质量要求》中，白细胞记数的可接受范围是靶值±15。如果检验报告为WBC0×109/L，病人提出质疑，实验室可取出保存的标本再重复检测，检测值落在×109/L范围内，就可以证明检验报告是准确的。因此，在质量手册中应注明每项检验测定值的可接受范围。4仪器和试剂要符合要求仪器、试剂、校准物和质控物等都是保证检验分析准确的关键因素，也是室内质控的核心。严格执行国家规定的许可制度，所购置的仪器、试剂必须有国家药品监督管理局的许可证。应尽量使用与仪器配套的原装试剂。如用其他厂家的产品替代，使用前要严格鉴定，核准替代品试剂是否与仪器匹配，能否得出与原装试剂相同的结果。要保存好仪器和试剂鉴定记录，以作为处理相关医疗纠纷的举证依据。5强调检验报告的数据仅对所检测的标本负责影响检验结果的因素是多方面的。标本的采集过程以及采集标本时病人的生理、病理状态及使用的药物均要影响结果，甚至有可能在采集或运送标本的过程中某些“人为”因素产生的张冠李戴现象。因此，标本的质量是体系中要素之一，也是最不容易控制的环节。实验室应根据实际条件和检测要求，规定标本检测后在实验室内保存的时间，并严格保存，以便在医生或病人对检测报告的准确性提出异议时进行重复检验。6操作手册实验室应建立严格的操作规程，编制实用而完整的操作手册，这也是全面质量管理的重要组成部分。操作手册的内容应包括标本、运送、保存、处理的要求，实验方法及原理、操作步骤、试剂和仪器的要求、实验室工作条件、仪器校准方法及校准物、质控物规格、量值溯源、方法有限性和干扰因素的影响、分析物参考范围、测定值可接受范围、实验注意事项、质量控制措施、室内质量控制规则和失控限等。对于试剂，由于国家药品监督管理局在审批试剂时同时审批了其操作规程，因此应将使用的试剂和操作规程装订成册，并严格按规程操作。实验室必须妥善保存操作手册，并保存到停止使用两年后才能销毁。严格执行操作规程和完好无缺的记录是举证的重要依据。7加强室内质控与室间质评完整的室内质控是监测仪器稳定性和试剂质量的重要方法，也是保证检验结果准确的重要措施。若有失控现象，必须有失控的调查记录和改正措施。室间质评是对实验室检测结果准确性进行考核的重要方向。优良的室内质控和完好的质控记录是举证中的重要参考证据。因此，临床实验室应认真地做好各种检测项目的室内质评，保证检测报告的质量。8注意检验报告单的书写方式检验报告单的书写要规范、整洁，不得涂改，注明报告时间。对检测结果的描述要科学、严谨、真实、可信。如医生申请血涂片找丝虫，报告应书写为：薄片法，发现丝虫；而不要写：丝虫检查阴性。实验室应建立报告危及生命的检测结果的书面程序，即当某一检查结果明显异常提示可能危及生命情况时，实验室必须立即向申请检验的医生报告，并有相应的记录。总之，检验科的所有工作人员必须增强质量意识，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和检验操作规范、常规、恪守医疗服务职业道德，这样才能保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗事故的发生。 
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有机化学实验室管理初探实验室是教学和科研工作的重要场所，是师生及科研人员遵循理论联系实际的原则，进行教学实验和开展科学研究的主要场所。随着教学改革的不断深入，实验室工作受到越来越多的重视，实验室工作水平成为反映高等学校教学水平、科研水平与管理水平的重要标志。其中有机化学实验室与无机、分析、物化等实验室相比，具有相同性，更具有特殊性，主要表现为物品的特殊性，尤其是危害性药品，直接危及实验室的安全管理和环境保护。加强对有机化学实验室特殊性的认识，采用合理化的管理方式，在保证安全无污染的条件下，使实验教学工作顺利进行，具有十分重要的意义。 有机化学实验室各要素 有机化学实验教学紧密配合于有机化学教学，主要从性质、制备及合成等方面加强学生对该门学科的直观了解，以达到巩固和加深理解课堂内容的目的。有机化学实验室是由试剂药品、仪器设备、人员、安全、环境、实验教学等要素组成。实验人员主要有实验课教师和实验学生，实验学生是实验活动的主体；试剂药品和仪器设备是实验教学顺利进行的物质保障，由于有机化合物的性质和制备等实验所需用的药品及合成产物等不同于其它实验室，使得有机实验室的试剂药品和仪器设备具有特殊性；安全能保障实验室各项工作的顺利进行；清洁卫生的环境有助于提高实验教学的质量。所以有机化学实验室的各项管理的目的是为了使教师和学生能积极高效地从事实验活动。 有机化学实验室物品的贮存管理 1化学试剂药品的贮存管理 实验室内的各种试剂药品的存放都必须条理化、科学化。化学试剂药品的管理工作看起来简单，其实是涉及面很广的科学工作，由于化学实验试剂药品品种多，很多试剂药品又具有一定的危险性，危险试剂药品应存放在专门的库房里，要求库房要远离人群、住宅、重要建筑物等。对于从库房领回到实验室及实验没有用完的药品，要妥善保管，以确保实验室的安全。［１］因此，管理人员必须研究不同试剂在不同季节的不同特性，做好此项工作，掌握各种试剂的不同性能，从而采取不同的措施进行合理的管理，以提高科学管理的主动性。 有机化学实验室有很多危险药品，分为固态和液态两大类，大多具有易燃、易爆、易挥发、强腐蚀、有毒等危险性，所以这些药品的贮存管理是有机实验室管理的一个重要内容，也是确保实验室安全和环境保护的重要方面，这就给实验室药品的贮存提出了很高的要求。有毒且易挥发的药品必须贮存在通风橱内；易挥发且遇明火即燃的液体，像乙醚、丙酮等，应单独存放，并注意阴凉通风，特别要远离火源；强氧化剂如氯酸钾、硝酸盐、高锰酸盐等，当受热、撞击或混入还原性物质时，就可能引起爆炸，这类物质除应贮存在阴凉通风处外，更不能与还原性物质或可燃性物质放在一起；强腐蚀性药品如浓酸、浓碱、苯酚、甲酸等应盛放在有塞的玻璃瓶中，瓶塞要密封，并且不能放在高位架上，防止碰翻造成灼伤；一些无机盐如钡盐、铅盐、锑盐也具有毒性，要妥善贮存。［２］为了方便查找药品和试剂，本实验室在贮存试剂药品的各个橱柜贴上目录单，目录单包括药品名称、规格、库存量，并做相应的电子目录单，以便根据使用和借出的量及时更改目录单。 2低值耐用品和固定资产的贮存管理 循环水泵、多用途旋转蒸发器、冰箱、供箱等大型仪器应固定在离电源插座近的地方，不要轻易移动。电炉、电热套、显微镜、磁力搅拌器等仪器使用后，要检查、维修，并集中放置。［３］为了方便使用和年底的清点对帐，本实验室根据低值耐用品和固定资产的帐单进行了汇总并做成电子文档，如电热套有四种型号，列出型号、厂家、每种型号总台套数、现有台套数、借出情况及存放地点。这方便了实验室的日常管理，也能及时找到学生和教师需要的仪器，大大节省了时间，提高了实验室工作效率。 3玻璃仪器的贮存管理 在有机化学实验中，除性质实验外，制备或合成实验基本上使用标准磨口仪器。玻璃仪器极容易破碎，因此必须采取合理化的贮存方法，本实验室采取分类存放保管，并用标签标明，小心放置在橱柜里，必要时垫衬废纸或其它软性衬物，如分液漏斗、恒压滴液漏斗等的配套活塞在使用清洗后，必须加衬废纸，并用橡皮筋固定，以防搞混、碰碎或者活塞打不开，使用后的磨口仪器要将各部分拆开，认真清洗。 有机化学实验室物品的合理化使用 1低值易耗品的合理化使用 对低值易耗品进行量化管理，首先要进行清仓，摸清库存，确定合理的库存储备。［４］实验室以前采用每次实验发放玻璃仪器的方法，无法找到毁坏者，使得玻璃仪器损坏严重。为扭转低值易耗品破损严重的情况，加强学生的责任心，本实验室对于常用的玻璃仪器如烧杯、漏斗、圆底烧瓶、三角瓶等，施行分发给学生管理的责任制，每位学生有一套常用的玻璃仪器，每次实验后施行自我检查、组长检查、教师监督及学期末的清点。这样的责任制增强了学生爱护公物的自觉性和责任感，减少了玻璃仪器的损坏，有效地延长了仪器的使用寿命，节约了资金。在每次实验结束后，要求各组学生认真清理自己的仪器，损坏者要填破损单，重新补齐。仪器破损单由指导教师根据损坏情况签署赔偿比例，按仪器原价的30%赔偿，学期末汇总破损单，按班级计算。每学期认真填写低值易耗品的申请单，做到根据教学大纲确定选开和必开的实验项目，按操作说明认真考核和记录每项实验所用实验材料的消耗量，记录每项实验所用低值易耗品的数量。这种强制的量化管理办法，可以逐渐形成一种良性循环，减少浪费、节约资金，推进实验室的管理工作。 2药品的合理化使用 根据有机化学实验室药品的特殊性，我们加强了药品的合理化使用，采用微量或半微量的方法。对于危险品和贵重类药品，严格确定实验用量，要求学生必须按量称取，实验结束后，必须认真检查验收并及时归位，以防危险品外流，发生意外事故；对于易挥发的有毒药品，必须在通风橱内进行操作，以保障学生安全和防止污染环境；对于强腐蚀性药品，必须戴乳胶手套，以防灼烧，造成伤害；对常规性药品则采取机动灵活的管理办法，对于用量比较大的药品，提前准备好，放到实验室前的准备台上，供学生公用，实验结束后，将剩余的药品和试剂及时整理归位，并在药品目录单上及时更改数量。有机实验有很多制备、合成实验，本实验室为了加强循环使用和节省原料，设计了实验进度表，如：先进行苯胺的合成实验，将制备好的苯胺做为乙酰苯胺制备的原料，这样制备的苯胺就可更好地被其它实验利用，也为实验室节约了药品，避免了浪费。实验室将合成实验的产品用于性质测定实验，如：乙酸水杨酸的制备，可将制备出的乙酸水杨酸用于熔点测定实验。本实验室还加强了与其它实验室的合作，将制备的物质提供给其它实验室使用。这样不仅为实验室节约了药品，加强了药品的循环使用，还加强了各个实验室的协调合作，使各实验室成为紧密联系的整体，让学生明白有机实验不仅能增强他们的动手能力，更能让他们制备合成的物质有实际的运用价值，增强了学生做实验的主动性。 有机化学实验室安全及环境的合理管理 有机化学实验室有众多的师生在其中工作，若不进行科学化、规范化的安全、环境管理，极有可能造成实验室的混乱。有机化学实验室中，放置有大量的药品、玻璃仪器及其他仪器，容易引发燃烧、爆炸、毒害等事故。为了保证教学和科研工作的正常进行、师生的人身安全、实验室的安全，环境就必须实行科学化、规范化的管理。［５］可从以下几个方面加强管理：（1）制定相应的安全守则、安全管理规章制度，加强安全防范措施，如配备灭火器材、防爆器材、急救药箱等。（2）采取通风橱、抽风设备等，以达到室内空气清洁卫生，为师生创造良好的实验环境。（3）为了确保实验室内有害物质不造成水源污染和室外污染，实验室施行“三废”处理措施，实验室放置专门收集废液的容器，分类收集固体废弃物、有机废液、无机废液，定时做统一处理。（4）环境卫生值日制度，每次实验结束后安排值日生负责实验室环境卫生工作，值日生必须切实负责整理好公用仪器、药品、整理台面、清扫地面和清理水槽。 有机化学实验室帐目的合理管理 要有合理的帐目管理，定时进行清点、对帐、补帐、核算。要认真如实地填写实验项目卡、实验室使用记录本、实验室日志，及时填写低值耐用品、固定资产的借出记录。还要督促教师填写实验室日志，学生及时填写玻璃仪器赔偿记录。 综上所述，有机化学实验室的科学化、规范化管理是一项复杂的、系统性很强的、极其重要的工作，本文仅就其中的几个方面做了一点简单的总结。
