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加强急诊科护理质量控制的探讨【摘要】 探讨急诊科护理质量控制，对提高急诊急救病人的抢救、诊断、治疗和护理水平具有重要意义。主要措施为：加强硬件建设，保障医疗护理需要；加强软件建设，提升服务技能；更新观念，改善服务意识；规范服务流程，保障措施到位；实施风险管理，制定防范对策；制定质量控制指标，严格质量管理。 【关键词】 急诊 质量控制 护理 急诊科是接受急诊病人就诊、抢救危重病人的场所，是医疗护理工作的最前线和窗口。急诊科的特点：病人具有突发性、危急性、复杂性、情绪急躁性，数量不定性。医护人员具有高风险性、高技术含量性、快节奏性、思维敏捷性。急诊科质量控制的好坏直接关系到病人的生命，因此，思考和探讨急诊科护理质量控制，对如何加强质量管理、提高急诊科的救治和护理水平、降低护理风险、预防护理纠纷具有重要意义。 1 加强硬件建设，保障医疗护理需要 1 设置要求 我院为二级甲等综合性医院，按照管理年的要求，急诊科用房面积达到了500 m2。设有诊断室、抢救室、留观室、治疗室、处置室、手术室及其他辅助配置。抢救床位四张，留观床位十张，符合管理年标准。 2 设备要求 急诊科配备了除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、洗胃机、心电图机、输氧装置、气管切开设备。抢救车上物品齐备，抢救药品齐全、充足，其他基本的诊疗设备也很完善。 2 加强软件建设，提升服务技能 1 人员数量 护士人数与病床的比例：抢救室0～2∶1（每班至少1人），留观室：每班至少1人。 2 人员资质要求 护士长：为主管护师，在急诊科连续工作3年。护士：均有护士执业证，40%具有大专以上学历，均具有5年以上临床护理工作经验。 3 人员培训 不断提高护理人员技术水平是保证护理质量的首要条件。因此，急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。 1 制定各类人员的培养计划 包括科内固定人员、新进人员、进修护士的培训计划，定期复训。新进人员必须经岗前培训并达到要求后方能上岗。 2 制定本科人员医学继续教育规划 科内不满45岁的副主任护师以下职称的护士必须参加医学继续教育，每季度参加一次“三基”理论考试，每年至少参加一次院级“三基”技能培训和考核。要求每位护士必须掌握急诊科所有仪器的使用，常见故障的排除，组织经常性模拟抢救配合演练，熟背各种急救药物的作用和副作用。 3 建立定期业务学习制度 开展形式多样的业务学习，学习新知识、新技术、新进展，科内每月业务学习至少1次。 3 更新观念，改善服务意识［1］ 1 快速反应观念 这是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应，就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救病人的需要。反应快、行动迅速、操作准确、抢救成功率高，这是快速反应观念的四要素。 2 院前急救观念 院前急救观念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度赶到现场；在现场有能力开展救治，途中的不间断救治；具有现代的院前急救知识与技能。 3 现代监护观念 包括：（1）首先要具有现代监护设备；（2）对现代设备的正确使用与维护；（3）准确的判断监护仪的各种数据；（4）各种管道的观察；（5）病情观察，这是一个急诊科护士应具备的最重要的技能，病情观察能反映一个护士的基本理论知识及临床护理经验。 4 现代服务观念 现代服务观念的核心是以病人为中心，一切为了病人。病人及家属满意是现代服务的最高标准。服务就是效益。 5 现代效益观念 这是现代急诊急救的突出特点。救治病人应坚持救死扶伤，实行人道主义的原则。但人道主义不是不收钱，而是以抢救病人为主，按规定、按标准收费，效益好有利于扩大“再生产”。4 规范服务流程，保障措施到位 1 建立“急诊绿色通道” 切实保证急、危重病人的就诊治疗。 2 成立急诊工作领导小组 以主管医疗的院长为主要负责人，成员有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。每周护理部、质控科室期和不定期检查急诊环节质量，及时反馈信息，以改进急诊科工作的缺陷与不足。 3 制定并执行各类人员岗位责任制 落实急、危重症病人抢救制度，落实各工作单元工作制度、急诊交接班制度、急诊会诊与疑难病例讨论制度、急诊死亡病例讨论制度、急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等，并有相应的实施记录。 4 制度紧急医疗护理救援预案 制定大批病员抢救预案，制定突发公共卫生事件处理预案。并将组成人员备案在册，定期演练，保持24 h通讯通畅。 
【关键词】 门诊患者 心理护理门诊是医院面对病人的主要窗口，也是医疗工作的第一线。由于患者就诊数量大、病情复杂、患者个人素质、经济状况、环境等因素影响，患者的心理反应也不尽相同。随着现代护理模式的转变，护理服务的对象日趋扩大，要做到让每位病人都满意很难，但是病人一旦对服务过程中的某一方面不满，就可能导致他们对整个医疗过程全盘否定，这就要求门诊不仅仅对患者进行病理护理，还要对其做好心理护理和抚慰，把握门诊患者不同心理特征，并根据其不同的心理需要，提供个性化、系统化、规范化和有针对性的心理护理，对提高医护工作质量和效果具有重要作用，同时也是检验门诊护士素质及护理工作绩效的一个重要标志〔1〕。本文针对门诊病人不同的心理特点，在管理方面上做进一步探讨。 1 门诊患者的常见心理特征 1 陌生、恐惧的心理 随着社会经济的发展，医院的就医条件都有了不同程度的改善，但门诊患者特别是首次来医院就诊，对医院环境不熟悉，就诊程序不了解，加上对自己的疾病能否治好的担心会产生惧怕心理。 2 焦虑、烦躁的心态 病人到医院就医，一般都经过挂号、候诊、诊断、检查、交费、取药、治疗等过程，在这个诊疗过程中，由于医院面积的扩大，科室和专业进一步细化，患者在就诊时，常常要来回多次，“造访”多个部门和诊室，加上求治心切，希望尽快办理就诊手续，希望医护人员尽早明确诊断，或者害怕病情加重，往往对疾病的治疗表现出焦急、烦躁情绪，甚至引起医患关系紧张。 3 祈求“神医”心理 在大多数病人的心里，都希望找到医术好的“神医”，尽快详细的检查，及时、准确的诊疗，药到病除；对护士穿刺总希望“一针见血”；对所有检查总希望一次就有了明确诊断。 4 心存疑虑的心态 近些年，由于部分医务工作者在诊疗活动中或多或少存在一些不良行为，导致“白衣战士”和“白衣天使”形象在人们心中有所暗淡，病人对医生的信任度有所下降，有些患者就诊时，一方面希望得到医生的治疗，另一方面又对医生的能力表示怀疑，心理表现较为矛盾。 5 期待诊疗，祈求安全 患者就诊时期望医生为其进行全面检查，并给予正确诊疗，对自己患病经过的叙述，总担心有遗漏，而误导了医生的诊断，若医生不耐心倾听，便会产生自责和不安心理。尤其是一些有难言之痛的患者，叙述病情遮遮掩掩，而后又叮咛医生保密，希望医生对自己健康提供安全保障。 6 消费心理 每个患者经济收入、消费观念、文化素质的差异，对医生诊疗水平、服务质量要求各不相同。有些病人既希望医术高明的医生为自己诊治，但对医生开具的检查和药物不理解，总担心自己被“宰”；有些病人排队挂号、候诊很长时间，总希望医生能做详细检查，甚至主动要求医生给自己做检查，开“好药”，误认为便宜药不管用。 7 药到病除、急于求成心态 门诊患者大多都对疗效有一定疑虑，想迫切体验到治疗效果。特别是慢性病患者，病程长，治疗效果差，多次复诊常使他们怀疑医生的诊疗水平，有些病人甚至认为自己的病是治不好的，患者总希望看一次医生就能“立竿见影”。 2 门诊患者的心理护理及管理措施 1 营造温馨舒适的就医环境 温馨舒适的就医环境，宽敞的诊区，舒适的候诊椅，清新的空气，清晰的电子呼叫系统和液晶电视等措施，能舒缓病人的紧张情绪，使病人在轻松的氛围中候诊。 2 设置明确就诊流程 在各诊区设有鲜明的挂号、就诊、交费、取药指示标牌，当患者初次来医院就诊时，鲜明的指示标牌能缓解病人的恐惧感。 3 “以人为本”，建立良好的第一印象 门诊服务护士是第一时间与病人接触的医务工作者，因此形象十分重要，美观整洁的仪表，亲切的微笑与问候，都能创造出宽松和谐的气氛，对病人焦虑、恐惧心理起到安抚作用，护士在施治过程中要讲究语言的技巧，针对不同患者，不同病情，不同心态使用不同的语言表达方式。如安慰、鼓励、劝说、疏导、解释或指令等，使用暗示性语言，通过积极巧妙的暗示，使治疗发挥最好的效用〔2，3〕。 4 提高医护人员心理素质，以优质服务善待病人 门诊医护人员要加强医护心理学的学习，倡导人性化护理，注意察“言”观色，从不同的患者及家属的眼神中读懂他们的疑虑和疾痛，尽最大努力给予满足〔4〕；预测患者的需求，积极主动地提供服务，解决患者的疑问，从患者的心理活动和行为反应出发，善待每一位病人。 5 灵活安排就诊，缩小医患间心理距离 门诊患者多，流量大，患者的情况也千差万别，合理、灵活的安排就诊秩序，减少就诊环节，缩小医患间的心理距离，增进医-患间、患-患间的情感交流和理解，构建和谐医患关系。 6 提高医、护技术水平，赢得患者信任 门诊医护人员必须不断加强专业知识学习，掌握医学全科知识和熟练的操作技能，才能得到患者心理上的信任和行为上的配合〔5〕。总之，随着医学模式的转变，心理护理已成为现代医学的重要组成部分。门诊医护人员必须通过提高综合业务素质，优化服务态度，掌握不同患者的心理特征，“因人施护”，满足患者心理需要，使患者心情愉快，才能获得最佳治疗效果，才能使医院获得社会效益和经济效益双丰收。【参考文献】 1 王长虹，丛中临床心理治疗学北京：人民军医出版社，2001，575-2 马彩虹，王香杜，刘哲门诊患者的心理护理中国误诊学杂志，2005，5（12）：2339-3 莫孙淑冰，廖进芳，刘均娥与病人沟通的重要技巧中华护理杂志，2004，39（5）：396-4 严利，田继书护士长岗位培训新模式—建立基于网络的护士长学习共同体中国使用护理杂志，2008，24（5）：73-5 赵丹门诊患者的心理护理中国社区医师，2006，8（144）：【摘要】 当髋关节因疾病导致破坏，出现关节疼痛、活动障碍，并严重影响日常活动及生活质量而非手术治疗无效时，就需要进行人工髋关节置换。如股骨头坏死、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎所致的髋关节损害，疼痛及功能丧失等均可以进行人工髋关节置换。但随之而来的并发症、翻修等问题使医护人员面临挑战，手术前后的循证护理对如何避免手术并发症和手术翻修有重要意义，能有效地恢复关节功能，解除疼痛，从而提高患者的生命质量。 【关键词】 人工关节 髋关节置换 手术护理 术前护理 心理护理：建立良好的护患关系，应把心理康复作为机能康复的枢纽，以心理康复促进和推动机能康复。 术前功能锻炼：①训练床上排便：目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。②指导下肢肌锻炼方法：等长收缩训练。踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧→放松，以此循环。等张收缩训练，做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm，空中停顿5～10秒后放松。③关节活动训练：指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度<45°，并避免患髋内收、内旋。④指导正确使用拐杖：准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。 术中配合 全髋关节置换手术要求手术间空气、物面要符合Ⅰ类手术间要求，所有器材用物尽可能采用高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，不能高压蒸汽灭菌或无可能送环氧乙烷灭菌的电池采用福尔马林熏蒸时，要注意电池表面的清洁及干燥，以免影响灭菌效果；手术切口皮肤覆盖皮肤手术薄膜以保护手术切口免受皮肤细菌污染。限制手术间参观人数，监督参观人员，洗手护士及手术医生的无菌操作。 术后护理 病情观察：监测生命体征，密切观察患者的意识情况，并经常询问病情。高龄、高危患者术后病情变化大，应提高警惕。 体位与制动：保持正确的体位要做到三防。一防:防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防:防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防:防内收，两下肢间放软枕，肢体外展位防健侧肢体近患肢而过度内收。目的防人工假体脱位。 疼痛的观察及处理：术后24小时内患者疼痛较剧，我们及时采用药物止痛措施，防止引起其他病的加重。术后3天仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确舒适的体位，抬高患肢利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。 创口负压引流管的护理：术后行创腔持续负压引流，必须保持引流通畅，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成，密切观察引流液的量、色，若引流量多且鲜红，引流袋术后10～12小时内持续出血量超过500ml时，应及时通知医生处理，以免发生失血性休克，术后引流量＜50ml/日则可拔除引流管。 饮食指导：严格执行饮食医嘱，术后的饮食因人而异，因病制宜。并发症的预防与护理：①下肢深静脉血栓形成，与病人伤后卧床、患肢制动、血液黏度增高有关。下肢使用长筒弹力袜，抬高床脚，鼓励病人进行患肢的床上早期活动。帮助病人进行肢体的被动活动，同时观察皮温、颜色、肢体肿胀程度等。②术后感染：病室空气清新，作好口腔护理，指导病人深呼吸、有效咳嗽、协助翻身叩背、防止肺部感染；保持床铺干燥、平整，患者皮肤清洁、协助翻身、及时按摩受压部位；有留置导尿者每日更换尿袋，保持会阴部清洁；指导病人多饮水、预防切口感染，保持敷料清洁干燥，观察体温是否升高。③预防髋关节脱位：人工髋关节脱位也是人工髋关节置换手术失败的主要原因之一，其发生率为2%～2%，绝大多数发生于手术后1个月。导致髋关节脱位的原因很多，如手术入路、术中假体的放置、患者体位不正确、肢体活动不当或不正确的翻身均可造成髋关节脱位而致手术失败。髋关节脱位最主要原因是外展肌乏力，反对术中做无谓的软组织松解，术后恢复软组织张力是预防全髋关节置换术后髋关节脱位最重要的措施。正确搬运，术后穿丁字鞋，保持外展中立位，两腿间夹枕头。侧卧时需保持屈膝，两膝间垫枕头，防止内旋造成髋关节脱位。术后放置便盆时，注意保护患侧髋关节，防止外旋和内收动作。④预防压力性溃疡。 康复训练 功能锻炼可增加肌力，有利于关节稳定。在进行康复训练时，应指导病人循序渐进。术后第1天即指导患者进行足趾及踝关节充分活动，并进行股四头肌等长收缩训练，定时给予下肢由下往上的按摩，以促进血液循环。术后3～5天可将床头抬高45°～60°练习坐位，4～6次/日，20～30分钟/次，并指导病人进行患肢直腿抬高训练，要求足跟离床20cm，在空中停顿5～10秒再放下，如此反复。根据病情在医生同意后可下床活动，护士必须在旁指导，由健肢先下床，上床时则患肢先上床，注意使患肢始终保持外展中立位，下床后指导患者做髋关节屈伸、外展动作。术后1周在适应下床站立练习后6周内不能负重，3个月后弃拐行走，术后6个月内避免两腿交叉，不能坐低凳和马桶或下蹲，持续坐位不能超过1小时。 讨 论 术前心理护理，消除患者的疑虑和恐惧，为手术顺利进行建立了基础。正确使用拐杖和下肢肌肉锻炼可使术后髋关节脱位减少，髋关节功能恢复快。术后密切病情观察，体位和制动为预防髋关节脱位起重要作用。早期下床防止了下肢深静脉血栓及静脉炎的发生，术后感染的预防及处理也是手术的关键。成功的手术是取得良好疗效的基础。术后的正确护理和病情观察，并发症的预防是手术成功的重要环节。有效的早期康复训练是能否恢复髋关节功能的关键。【参考文献】 1 许卫东，吴岳嵩人工髋关节置换手术中猝死的原因及机制中国矫形外科杂志，1999，15（6）： 2 刘洁珍高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨实用护理杂志，1999，15（6）： 3 杜可利，方汉萍，陈海霞31例人工髋关节置换病人的护理护理杂志，2000，15（9）：
脑出血患者的护理研究【摘要】随着我国人民生活水平的不断提高，脑血管病的发病率呈逐年增高趋势，且发病急骤、病情危重，是人类死亡及致残的主要原因之一。对脑血管患者进行及时有效系统的护理是减少并发症和死亡率的关键，现讨论如下。【关键词】脑出血护理1临床资料我院内科2004年1月~2005年8月共收治脑出血患者43例，男30例，女13例，年龄40~83岁。入院时意识障碍5例，神志清楚38例，失语5例，口齿不清18例，其余20例语言无障碍。43例患者均有不同程度的一侧肢体偏瘫。2护理1一般护理保持室内空气新鲜、整洁、安静。急性期应绝对卧床休息，避免搬运。严密观察神志、瞳孔、生命体征及头痛呕吐等变化，发现异常及时报告医生，积极配合抢救。如意识障碍加深，血压升高、脑搏缓慢、呼吸深慢而不规则、中枢性高热提示继续出血；如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、轻度呼吸、加深加快、脉搏加速、血压和体温上升考虑脑病前驱症状；如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失提示脑病形成；双侧瞳孔针尖样大小、眼球固定，提示桥脑出血。昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。急性重症脑出血禁食72h可放置胃管，给予低脂高蛋白流质及一定的水，无吞咽障碍者可给予低脂高蛋白流质饮食。遵医嘱合理安排使用脱水剂，保持静脉通畅，严禁外溢，脱水剂应快速给药，其余静脉给药应控制滴速，以防颅内增高。2预防并发症的护理1肺部感染的预防及护理保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，痰液黏稠不易吸出者可给予雾化吸入。注意保暖，防止受凉。2泌尿系统的预防及护理对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，保持导尿管通畅，每4h放尿1次，每日更换一次性尿袋，每日消毒尿道口和会阴，保持导尿管的通畅，观察尿的颜色、性质、量并记录，必要时做尿培养。7~14天后逐渐定时夹管，指导练习排尿的随意性动作，训练其膀胱功能。3便秘的预防及护理神志清醒者嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日2000ml的饮水量，保证3天排便1次。便秘可给予结肠环形按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠。同时每次便后用水洗净肛门周围。4褥疮的预防及护理保持患者平卧体位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软清洁、干燥、平整无碎屑。患者要每2~3h翻身1次，协助翻身时，动作要轻柔，避免脱、拉、推的动作，以防擦破皮肤。对身体受压发红部位定时给予温水热敷按摩或50%酒精按摩，有破损者局部涂以抗生素。红外线照射每日2次。5中枢性高热的预防及护理当脑出血患者体温波动在40℃左右，即为中枢性高热。临床护理中，要及时用50%酒精或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位，也可遵医嘱用药，但降温前后要注意生命的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。6口腔炎的护理对病情轻微者可饭后睡前刷牙；有活动性义齿者应取下保养洁净，昏迷及吞咽困难患者进行口腔护理每日2次；张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，及时清除口腔分泌物。7消化道应激性溃疡和出血的预防及护理昏迷及吞咽困难者24h可留置鼻饲流管，鼻饲流质饮食。当发生应激性溃疡出血者应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征变化，尤其是血压的变化，预防出血性体克。同时应禁食，仅有少量柏油样便者，可进流质食物，并查血型及备血。必要时口服去甲肾上腺素，并及时补充血容量，保持水、电解质平衡，配合医生做相应治疗。3功能锻炼1急性期以预防为主（1）保持肢体功能位置，取仰卧位时，瘫痪侧上肢垫高超过肩部，肘略弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一小枕，腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋；足底放置足板以防足下垂和外翻；随翻身变动体位为半仰卧位、侧卧位和半俯卧位。（2）被动体位：按关节活动范围进行被动运动，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进，对肘、指、踝关节活动要特别注意，因这些部位易发生强直，应多做运动。每次每个关节每个方向活动5~6下，每天3~5次。（3）按摩患侧肢体给予轻柔而有节奏的按摩使其放松，伸肌则按摩与揉捏相结合，并按摩胸大肌，减轻其痉挛性收缩，以免妨碍肩关节运动，每天2次，每次15~20min。2恢复期以增强患肢的活动为主对患肢进行坐、立、行的训练及各种日常训练。当患者能自行翻身后，将训练体位改为坐位，健手扶床，两腿下垂，增加脊柱和髋关节肌肉、韧带功能和坐位平衡能力。站立训练：先行辅助站立练习，后行床边站立练习，坚持循序渐进，防止肢体萎缩。行走训练：在患者站稳10~15min而无疲劳时，即可开始步行锻炼。3日常生活训练对患者进行包括吃饭、穿衣、洗漱、如厕及室外活动等训练，帮助患者树立重新生活的信心。4心理护理脑出血患者的突然发病及其后遗症，给患者造成极大的心理创伤。急性期表现出焦虑、无能为力等心理问题，患者由健康变为瘫痪，这一变故使患者感到悲痛欲绝，甚至产生轻生的念头，部分患者由脑出血所致性格怪异，使家人难以接受。针对患者各种情绪反应可采用交谈笔记、手势辨认，充分了解其需求，告诉患者功能障碍经过积极锻炼是可以恢复的，增强其战胜疾病的信心。5出院指导脑出血患者病程长，大部分患者往往没有完全康复就出院。护理人员就要教会其家属掌握一定的护理知识，如休息的环境要通风、透光、安静，地面不宜过滑、不能独居、心情开朗乐观，生活有规律；饮食宜低脂、高蛋白、富含纤维素；加强肢体或语言训练；家属要鼓励和督促患者服药，控制血压，以防复发。3护理体会脑出血作为威胁中老年人健康的神经系统常见病，造成的后遗症有肢体瘫痪、失语、心理障碍等。以上43例患者经过我科医生的积极治疗，护士的系统护理，患者及家属的密切配合，患者肢体肌力、语言功能、大小便功能及心理状态均有明显好转。有32例患者生活能自理，8例患者能重返工作岗位，3例患者需协助生活，无一例伴有并发症而出院。疾病的愈合直接影响患者的生活质量。药物治疗对脑出血患者只能取得一定的疗效，而系统的护理往往对疾病的观察，并发症的预防和疾病的康复有较理
