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左氧氟沙星序贯疗法在CAP治疗中的应用 贵阳市华烽医院主治医师 张少武 社区获得性肺炎（CAP）是一种临床常见疾病。在CAP治疗中，把握治疗时机，合理选择抗菌药物，在保证临床疗效的同时减少耐药和不良反应的发生，一直是临床医师最为关心的问题。 2004年10月24日，“喹诺酮类序贯疗法在抗感染治疗中的应用”学术研讨会在北京举行。来自美国亚利桑那州立大学呼吸研究中心的 Micheal P Habib教授应邀做了题为“左氧氟沙星与社区获得性肺炎”专题报告。Habib教授从CAP的流行病学、治疗时机、细菌耐药与药物选择等方面进行了全面论述，并对三种呼吸喹诺酮类药物进行了评价。他指出，新喹诺酮类是当前治疗CAP最为有效的药物，其中，左氧氟沙星的有效性和安全性更具优势。喹诺酮序贯疗法是治疗CAP的一种有效途径，在保证疗效的同时，可降低医疗花费、简化治疗程序、提高患者依从性。 Habib教授的讲座包含了近年来CAP治疗研究进展中的许多关键信息，对中国医师的临床实践具有重要的指导意义。在此摘要刊出讲者的发言，以飨读者。 CAP是一种常见的感染性疾病。在美国，CAP是导致死亡的第六大病因，每年的医疗花费高达210亿美元。因此，CAP的有效治疗一直备受关注。 把握CAP治疗时机： 就诊4小时内抗菌治疗， 可显著改善预后 1997年一项对14069例65岁以上住院CAP患者进行的分析显示，住院期间死亡率为10．3％�30天死亡率为15．3％；24小时内纠正缺氧状况可使死亡率明显降低。与补氧同样重要的是，在8小时内给予抗菌治疗可明显降低30天死亡率（JAMA 1997，278：2080）。而最近对18000多例65岁以上老年CAP患者的研究显示，在住院4小时内给予抗菌治疗可显著改善预后，30天死亡率、住院期间死亡率、住院天数等均显著降低（Arch Int Med 2004，164�637）。这些证据提示，CAP患者迅速接受抗菌治疗，预后更好。最近美国已建议，在病人就诊4小时内即给予抗菌治疗。CAP患者是否在第一时间及时接受抗菌治疗，已成为评价CAP治疗的标准。这就要求临床医生在药敏结果没出来时，选择一类有效覆盖CAP常见致病菌同时口服吸收好的药物，先给予经验性口服抗菌治疗。由于新喹诺酮类药物能全面覆盖CAP的致病菌且口服与静脉给药的生物利用度几乎没有区别，因此，先给予该类药物口服更具优势。 新喹诺酮类药物： 是治疗CAP最为重要的 一类药物 新喹诺酮类药物的耐药率最低 近30年来，肺炎球菌青霉素耐药情况急剧攀升。而肺炎球菌对青霉素耐药后，对其他的抗菌素如大环内酯类、四环素类、磺胺类等也易产生耐药。但研究显示，对青霉素耐药的肺炎球菌并没有显示出对喹诺酮类药物的交叉耐药现象。左氧氟沙星自1997年开始在全球广泛应用以来，耐药率一直保持在相当低的水平。 加拿大的一项耐药调查显示，从1997年至2002年间，新喹诺酮类药物的处方量增加了100多倍，但肺炎球菌耐药情况几乎没有多大变化。总结美国2002－2004年肺炎球菌耐药情况显示，对青霉素（MIC≥2 μg／ml）耐药率上升到18．6％�对阿奇霉素耐药率上升到25％，且耐药程度增加（从4 μg／ml增加到16 μg／ml）；而左氧氟沙星耐药率仅为1．1％。根据美国对2002至2004年连续3年的肺炎球菌耐药趋势分析显示，左氧氟沙星的耐药发生率最低。 新喹诺酮类药物对CAP典型和非典型致病菌均有效 CAP的病因复杂，最常见的病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等多见，并且常为多种病原体同时感染或序贯感染。最近发现，非典型致病菌感染在CAP中所占比例越来越高（达到23％），如肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌等，可单独或作为CAP混合感染的一部分存在。这些致病菌多属于细胞内感染。 鉴于CAP病人发病年龄大和经常为多重病原体感染的特点，在治疗时需采用一种能迅速起效、广泛覆盖各种典型／非典型病原体、细菌耐药率低而安全性高的抗菌药物，新喹诺酮类正是符合这一要求的一类药物。药理学研究表明，左氧氟沙星对CAP典型／非典型病原体均具有较强的活性，其在细胞内的浓度远远高于细胞外（大约超出6倍左右），因此，该药特别适合细胞内感染致病菌所致的感染。 指南推荐新喹诺酮类为CAP治疗的一线用药 CAP治疗指南推荐的经验性治疗通常包括两个选择：大环内酯类与头孢类联合治疗和喹诺酮类单药治疗。那么，哪种方案疗效更好呢？一项大型回顾性分析给出了明确的答案。该研究对13000例老年住院CAP患者进行了回顾性分析，将患者病情严重程度标准化，以对铜绿假单胞菌无效的第三代头孢类药物头孢曲松单药治疗作为参照，比较指南推荐的不同经验性治疗方案的疗效，得出的结论是，新喹诺酮类单药疗效优于其他类药物的联合治疗（见表1）。因此，新喹诺酮类药物是目前单药治疗CAP最有效的药物。 左氧氟沙星单药 500 mg序贯治疗： 是节省费用、提高依从性的有效治疗途径 左氧氟沙星既有静脉制剂，也有口服制剂，片剂绝对生物利用度约为99％，静脉和口服给药的药代动力学几乎完全相同，因此，特别适用于抗生素的序贯疗法（Sequential therapy），即对病重患者可以采用先静滴，急性症状好转或稳定后转为口服给药方式。这样既可节省医疗费用，又可提高病人依从性。File研究显示，采用左氧氟沙星序贯治疗CAP，其临床有效率和细菌清除率都较对照组高。改口服治疗的标准是：咳嗽和呼吸改善；T＜37．8℃至少8小时；白细胞计数正常；能充分进食。 同一种药物间静脉与口服给药的转换治疗�Swich therapy 在临床治疗中更为简单、方便，因此在CAP治疗中，特别推荐单药转换治疗。左氧氟沙星属于浓度依赖性杀菌药，疗效主要取决于峰药浓度（Cmax）与MIC的比值以及24小时药时曲线下面积（AUC24）与MIC的比值。根据这一药效学特点，最大程度提高Cmax／MIC及AUC24／MIC比值，可提高疗效并减少细菌耐药性产生。左氧氟沙星成人单剂500 mg口服或静脉给药，血药浓度可达到6 μg／ml以上，相对于300 mg剂量有明显提升。因此，左氧氟沙星大剂量给药（500 mg）可取得更佳疗效，每日1次给药更为合理。推荐CAP给药剂量：500 mg，每日1次，7～10天。 值得一提的是，AUC／MIC比值并不是越高越好，AUC／MIC为30～35已经足够，可以有效控制12小时内没有细菌生长。左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星AUC／MIC均超过30，在体外实验中具有同等的杀菌效果。 三种喹诺酮类药物： 疗效与安全性哪个更好？ 左氧氟沙星与莫西沙星比较 在一项随机、对照、双盲临床研究（提交给FDA的新药申请报告：＃100039）中，左氧氟沙星与莫西沙星治疗CAP比较，两药疗效都很好（见表2、3）。 左氧氟沙星与加替沙星比较 在一项比较左氧氟沙星对加替沙星治疗CAP的随机、双盲临床研究（提交给FDA的新药申请报告：＃38）中同样证实，两药疗效相当，临床评价和细菌学评价左氧氟沙星似乎更好（表4）。 三药安全性比较，左氧氟沙星更具优势 安全性无疑是临床关心的一个重要问题，左氧氟沙星500 mg给药剂量是否会增加不良反应发生率？研究显示，与大环内酯类药物比较，其不良反应发生率是低的，仅为0．8％。在上市后不良反应监测数据库中的分析显示，左氧氟沙星在三种主要呼吸喹诺酮类药物中，三大系统（胃肠、过敏、中枢神经系统）的不良反应最低，而应用最为广泛（全球处方量超过3亿人次，远远超过加替沙星和莫西沙星，排名稳居第一）。 最近，加替沙星引起糖代谢异常已引起广泛关注。加拿大药物不良反应数据库中共收到与服用加替沙星有关的19例低血糖报告和7例高血糖报告。在日本和德国，生产企业已在加替沙星用药说明中加入可引起糖代谢紊乱的说明和糖尿病患者用药提示。 许多药物都可引起QTc延长，QTc延长超过10 ms易诱发心室颤动。在三种药物比较中，左氧氟沙星1500 mg可使QTc延长为6．89 ms，而莫西沙星800 mg可使QTc延长达到16．34 ms，使诱发心血管事件的危险性增加。 相比而言，左氧氟沙星在同类药物中安全性更具优势。 新呼吸喹诺酮类药物治疗CAP小结： ★细菌耐药率低； ★良好的PK／PD特性，适于每日1次给药； ★口服与静脉给药生物利用度几乎无差别，便于进行序贯治疗； ★与其他抗菌药物相比，效价比合理； ★左氧氟沙星的安全性更好。 
支持原创！！ 一、药家鑫事件回顾 2010年10月20日夜晚，在陕西省西安市大学城的学府大道上，发生了一起很平常的交通事故，但是这起交通事故却产生了极大的反响，为什么会这样？因为这起交通事故本身并不严重，而肇事者却用刀将被撞者连捅8刀，致其丧命，更可悲的是，肇事者竟然是一位在校大学生。本来是一起很平常的交通事故，因为肇事者过激的处理方式，最终导致两个家庭不能正常生活下去，这不能不引起我们的极大反思。虽然事情发生后，陕西各个高校都掀起了以药家鑫事件为反面教材的学习活动，可是这就能解决问题吗？现在我们可能犯了这样一个错误，那就是将事件的原因归结为药家鑫本人，或者说是教育的失败。但是我们是否考虑过，导致药家鑫这样过激举动的原因是单纯的吗？难道就没有社会原因吗？为什么他会这样不计后果而将被撞者捅死？我们是不是也应该分析一下迫使他这样做的社会原因。当记者问药家鑫为什么要捅死被撞者，药家鑫说害怕农村人难缠，也许很多人都认为他说这样的话理由太不充分，但是他的话并不是一点也没有道理，这从另一个方面反映出社会上的确存在一些不和谐问题和因素。这些不和谐问题和因素可能对药家鑫曾经产生过深刻的影响，所以他才会这样做。一般出了交通事故，可能会出现这三种情况：一是被撞者可能会无理取闹，得寸进尺，甚至没什么问题都会赖在医院不走，或者过一段时间就会找肇事者的麻烦；二是处理交通事故的有关部门可能对于事故的处理不到位，使事故留下后遗症；三是肇事者不负责任，甚至对被撞者害上加害，比如药家鑫。因为现在这三种情况在交通事故发生后经常会出现，所以这也说明了我们的社会现在还存在很多不和谐的因素和问题，有些人不仅缺乏法律常识，更缺乏道德素质。因此，通过药家鑫事件要进行深刻反思，不仅要关注大学生的法律道德素质教育，同时也要做好社会环境的建设工作，使我们生活的社会环境健康良好，只有社会环境健康良好，生活在在其中的人也才能健康成长和发展。 二、对药家鑫事件的反思 药家鑫事件发生后，引起了社会的震惊和关注，尤其是陕西高校都掀起了以药家鑫事件为反面教材的学习活动，大学生的法律道德教育被进一步高度重视，但是药家鑫事件毕竟只是一个极端的例子，它并不能代表整体大学生的法律道德素质状况，更不能说明大学生都非常缺乏法律常识，并且道德素质低下。然而药家鑫事件却也给了我们一个警示，那就是要注重大学生的法律道德素质教育，尤其要注重大学生日常的道德素质教育。道德是人之所以为人的一个非常重要的特征，而大学生是受过高等教育的人，相对来说，其道德素质要比一般人高很多，至少大学生的身份也要求大学生必须要有较高的道德素质，这就是标签的作用。所以一旦标签与实际不符合，就会使人们非常震惊，这也就是为什么药家鑫事件会引起社会震惊和关注的最重要原因，如果大学生的法律常识和道德素质都是如此低下，那么其他人的道德素质又该是什么样子呢？作为一个社会人，一个有基本道德素质的人，不管他有没有受过高等教育，他至少应该明白开车撞了人，应该把人送到医院，即便是不送人去医院，至少不会再次伤害被撞者，更不会拿刀去捅被撞者，而且还捅了八刀，使被撞者丧命。开车撞了人，还把人杀了，这于情于法于理都说不过去。 随着中国高等教育改革的开展，大学生数量不断增长，但大学生的道德素质也在不断下降，这必须引起相关部门，尤其是教育部门的关注，当然大学生素质整体下降的原因很多，也很复杂，并不能完全归结为学生的原因，如果有很多学生连基本的道德素质都不具备，这也不能不说是教育在某些方面的失效，甚至是失败，更反映出社会大环境可能存在很大问题。当前大学生道德素质的缺失主要表现在这样几方面：一是很多大学生不懂尊老爱幼和关爱弱势群体，比如很多大学生出去坐公交车不会给老年人、孕妇和带小孩的人让座，尽管公交车上不断提示要给这些人让座，但是很多大学生就是听而不闻、视而不见。二是很多大学生不注重自己的言行，很多大学生无论是在说话方式，还是在做事方面，都显得不够成熟和欠妥当，俨然不像一个大学生的所言和所行，比如说粗话，做事不考虑后果，只考虑自己的利益，为了自己的利益做损害他人利益的事情，而且很多高校大学生学生会和班上的负责人也是如此，没有吃苦耐劳和奉献精神，做负责人只是为了得到学校和院里的好处，而不愿意为学校、院里、班集体和同学们服务。三是很多大学生没有公德意识，比如上卫生间不冲水，打饭不排队，上自习说话，在休息时间不休息，影响宿舍其他人休息等，即很多人都是我行我素，都认为自己是正确的，而不考虑其他人的感受和利益，更不会考虑集体的利益。四是很多大学生没有学德，作为大学生应以学习为重，然而现在的很多大学生都不爱学习，而且学习不是为了获得知识和提高自己的素质，而仅只是为了应付考试，比如平时的教室和图书馆都空空如也，只有到了期末考试，才开始被学生利用起来，而且流行占座，即有时自己不来，却用书占着座位，使想学习的人也没有地方坐；另外，有些学生不仅占座，还占资料，对于自己觉得有用的资料就用刀割下带走，让其他人看不成，用不成，破坏了书籍，损害了学习资源。五是很多大学生对老师的尊敬度降低，很多学生不尊重老师，对老师是有差别的尊敬，比如如果是考试的课程，对老师就相对尊敬一点，如果只是考察，不考试，那么就容易出现旷课，上课不听讲、睡觉和做其他事情的现象等等。六是很多大学生不清楚自己的角色和位置，作为学生不能履行好自己的角色，对于老师、家长的一些好意见不能虚心接受，反而顶撞，轻则消极抵抗，即老师、家长说归说，他自己该做什么还是做什么，不会听老师和家长的意见，重则直接和老师、家长冷言相对，甚至直接顶撞老师和家长。总之，现在大学生的道德素质的确令人堪忧，对于大学生的道德素质教育亟待进一步加强。 三、结语 药家鑫事件从表面上来看是药家鑫违法，实际上是药家鑫不仅违了法，而且突破了作为人的最低道德底线，所以药家鑫开车撞人捅人才能成为一个事件，成为一个教育大学生的反面教材。药家鑫事件的出现不是偶然的，它是社会的产物，随着中国社会的变迁，约束人们的传统道德规范丧失了原有的效力，而且当前社会的执法者对于法律的执行不到位，频频出现的撞人、打人、伤人事件因为得不到彻底有效的惩处，使很多人表现出失落状态，也使那些潜在的犯罪者浮出水面，使潜在犯罪成为犯罪事实，这不能不说是社会纵容的结果，应该引起我们的警觉。和谐社会要以人为本，如果有人连最基本的生命安全都无法保证，谈何和谐社会，所以在这种情况下，党和国家要进一步采取积极措施，不仅要要求教育部门做好大学生的法律道德素质教育工作，还要抓好社会建设，使社会有一个和谐良好的社会环境，因为只有社会环境处于和谐良好状态，才能保证社会的其他方面也处于和谐良好状态。
