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5 抗菌药物与其他药物合用时可引发或加重不良反应〔8〕 在临床治疗过程中，多数情况下是需要联合用药的，如一些慢性病(糖尿病、肿瘤等)合并感染，手术预防用药，严重感染时，伴器官反应症状，需要对症治疗等。由于药物的相互作用，可能引发或加重抗菌药物的不良反应。 1 与心血管药物合用 红霉素和四环素能抑制地高辛的代谢，合用时可引起后者血药浓度明显升高，发生地高辛中毒。 2 与抗凝药合用 头孢菌素类、氯霉素可抑制香豆素抗凝药在肝脏的代谢，使后者半衰期延长，作用增强，凝血时间延长。红霉素可使华法林作用增强，凝血时间延长。四环素类可影响肠道菌群合成维生素K，从而增强抗凝药的作用。 3 与茶碱类药物合用 大环内酯类药物也可以抑制肝细胞色素P450酶系统，使茶碱血药浓度增加。红霉素与茶碱合用时，茶碱血药浓度可增加约40%，而茶碱可影响红霉素的吸收，使红霉素的峰浓度降低。 4 与降糖药合用 氯霉素与甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用时，可抑制后者的代谢，使其半衰期延长，血药浓度增加，作用增强，可导致急性低血糖。 5 与利尿剂合用 氨基糖苷类药物庆大霉素与呋喃苯胺酸类合用时，有引起耳毒性增加的报道。头孢噻啶与呋噻米合用时可增加肾毒性，原因可能是合用时前者的清除率降低。环孢菌素与甘露醇合用时，可引起严重的肾坏死性改变，停用甘露醇后，移植肾的功能可得到恢复。 6 与其他药物合用 红霉素、四环素与制酸剂合用时，可使抗生素的吸收降低。大环内酯类红霉素与卡马西平合用时，可引起卡马西平中毒症状。 综上所述，合理使用抗生素，重视患者用药过程中的临床监护对于临床医生安全用药，保证患者生命健康，减少不良反应的发生有重要的意义。 正确诊断分清是否为细菌感染，如利用标本的培养判断认为是细菌感染，才是应用抗菌药物的适应证。熟悉抗生素的药理作用及不良反应特点，掌握药物的临床药理作用、抗菌谱、适应证、禁忌证、不良反应以及制剂、剂量、给药途径与方法等，做到了解病人用药过敏史，使用药有的放矢，避免不良反应发生。在医、护、药三方加强ADR监测〔9～11〕。 同时对药物监测、临床血液及生化指标检验监测、护理监护等〔12〕。特别是对氨基糖苷类抗生素药物进行血药浓度监测的同时也应监测肾功能和听力；合并用药时对受影响药物的血药浓度进行监测，如红霉素或四环素与地高辛合用时，对地高辛药物浓度进行监测或避免合用；口服抗凝剂与氯霉素、四环素、红霉素合用时，应监测患者的凝血时间，或避免合用；必须合用时，须调整口服抗凝剂的剂量。 护理人员与患者接触较多，认真细致的护理工作，特别是对儿童及老年患者的周到护理，是对药物不良反应及时发现和处理的重要环节。对护理人员进行临床药理知识的培训，增加他们这方面的知识，以便及时发现问题及时报告和处理。 一旦发现不良反应应采取果断措施，如停药或换药。若出现过敏反应，应立即采取抢救措施。这些做法对抗生素不良反应的预防和补救都是行之有效的。 参考文献 1 张克义，赵乃才临床药物不良反应大典沈阳:辽宁科学技术出版社， 2001， 2 杨利平再谈抗菌药物的合理应用医学理论与实践，2004，17(2): 3 王正春，李秋，王珊药物不良反应803例分析医药导报，2004，23(9):695- 4 张立新，王秀美抗生素应用中的问题与探讨实用医技杂志，2004，11(8)：1498- 5 张紫洞，熊方武药物导致的变态反应、过敏反应抗感染药学，2004，1(2):49- 6 吴文臻，刘建慧药疹220例临床分析现代中西医结合杂志，2004，13(13): 7 刘斌，彭红军药物性肝炎136例分析药物流行病学杂志，2004，13(5)：251- 8 程悦联合用药致变态反应探析现代中西医结合杂志，2004，13(13):1793- 9 马冬梅，李净，舒丽伟如何合理使用抗生素黑龙江医学，2004，28(12): 10 吴安华临床医师处方抗菌药物前需思考的几个问题中国医院，2004，8(8)：19- 11 高素华抗生素滥用的危害内蒙古医学杂志，2005，37(11):1056- 12 魏健，郦柏平，赵永根，等抗生素合理应用自动监控系统的构建中华医院管理杂志，2004，20(8)：479- 
浅谈药品不良反应与安全用药作者：XXXXXXXXX【关键词】合理的用药 随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）的报道和讨论比较多，已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用，同时也要求在治疗疾病的同时，所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药［1］。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者中的发生率约为20％，1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上［2］。 合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物［2］。 下面结合临床工作实践，并结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。 1抗生素滥用，导致药物的不合理应用 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等，已成为多数国家、地区面临的问题，我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难，进展迟缓，远未引起人们的足够重视。实际上，药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手，而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%［3］。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在，很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解，使用的盲目性很大，在选择抗生素时不加思考，不重视病原学检查，迷恋于“洋、新、贵”，盲目的大剂量使用广谱抗生素，或几种抗菌药同时应用，致使大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染，有90%以上是由病毒引起的，但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强，抗生素的效力降低甚至丧失，最终导致人类无药可用；在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群，正常情况下他们相互制约，形成一种平衡，抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏，使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外，临床分科过细，医师缺乏正确的抗菌药物知识；正确的药品信息获取困难；医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。长时期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有些头痛脑热就服用；而有一些患者主动要求用好药、贵药，就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。 由此看出，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。 2提高自我保护意识，防止药品不良反应的发
近年来，药品监督管理部门在药品质量安全监管方面 取得了一定成效，药品质量较之以往有了大幅度提升。药 品质量安全监督覆盖了药品的生产、批发、流通、零售、临床 使用全过程，但由于条件限制，某些环节还存在一些漏洞， 特别在目前大力发展的社区医疗卫生服务中，社区站(点) 及一些较小规模的社区卫生医疗服务中心由于尚处于初创 摸索阶段，没有固定成熟的管理模式，在药品质量安全方面 还存在一些不容忽视的问题。 1 药品质量安全意识不强，认识不到位 药品质量安全工作是一项系统工程，其实质是对药品 的生产、药品中间批发流通、终端零售使用施行全过程监 管。其中对零售和使用的终端监管尤其重要，因为药品是 直接应用于病人的，是最后的安全保证环节。但目前的药 品监管体系中只对药品的生产、批发、零售施行了许可证制 度;而对最重要的临床使用环节，由于种种原因并未实行严 格的许可证制度。这就使某些社区医疗服务单位疏于严格 管理，对药品质量安全的重要性认识不足，思想上放松，再 加上有时受利益驱动，从不正规渠道购进药品，忽视了药品 质量安全问题。近几年在社区医疗服务单位发生的药品质 量安全方面的问题远远多于二、三级的大型医疗机构，这就 很能说明问题。因此提高认识，统一思想，提高社区单位药 品质量安全意识，努力规范药品管理是当务之急。 2 药学专业人员缺乏，药品质量安全监管水平差 多数社区医疗服务单位药学专业人员配备紧张，缘于 许多站(点)无财政支持，经济上很难保证增加药剂人员的 岗位，且即使有财政支持，有的站点服务规模太小，也难以 配备合适的药剂人员。所以在实际工作中经常由医疗或护 理人员代为从事药剂工作，而他们一般都缺少相应的药学 专业知识以及保证药品质量安全的知识。事实上作为社区 医院是最基层的小医院，不可能面面俱到，个个角色配齐， 关键是对非药学人员替岗要加强药学知识培训，包括药学 专业知识、药品安全使用知识、药事管理法规、药品仓储保 管知识等。力求在药品的购进、验收、仓储保管、使用等环 节对药品质量安全的监管从整体上全面地执行。 目前发达国家的药学服务模式已经普遍地从保证供应 为主，转变为参与临床药物治疗、提供药学技术服务为主; 由以药品为中心向以病人为中心转移，保护患者免受或减 少、减轻与用药有关的损害[1]。在广义上这也属于药品质 量安全体系范畴。对社区医疗单位而言，这是一个进取目 标。 3 社区医疗单位的药品质量检验管理薄弱 有些社区医疗单位由于对药剂工作不够重视或受本身 经济实力所限，在药品质量安全监管方面投入较少，很少设 有类似药品生产、批发或零售部门的专门的药品质量控制 机构。社区医疗单位药品质量安全监控能力薄弱，没有这 方面的专业机构，很难控制和监管本单位药品的进货、仓 储、使用等环节。目前医疗站、点私下进药情况十分普遍， 在一定程度上已成为假、劣药品、回收药品、高利润药品的 主要流向地。因此须逐步建立健全社区医疗机构的药品质 量安全监管机制，以确保基层临床用药的安全。 4 社区医疗单位信息化建设速度缓慢 社区医疗单位信息化建设还相当落后，网络化连接管 理水平不高，对药品生产、流通、批发供应企业的建档、查证 多数还停留在纸质档案管理阶段，对就诊病人的档案管理 也不完全。社区医疗单位药品安全的信息网络很不完善， 信息滞后，制约了药品安全工作的效率。2006年的几起大 的药品质量安全事件中，在信息化程度较高、药事管理较好 的大医疗机构中出现“问题药品”的几率远远小于这方面 落后的社区医疗单位。而且事件出现后应急处理效率也是 前者远高于后者。“问题药品”在事后不能完全查实回馈， 就说明这所医疗机构在信息沟通上可能存在障碍。因此社 区医疗单位也应该注重电子信息化建设，整合当前信息资 源，建立一个能够覆盖到所有医疗点的药品质量安全监控 网络，从财务、医疗处方、医疗病历、药品流通等多方面、多 环节、全方位监管临床实际用药情况，以便于在第一时间获 得第一手资料，实现信息共享，动态管理，快速应对药品安 全问题，减少或杜绝安全隐患。 5 社区医疗单位医疗抢救能力不足 由于社区医疗单位的医、护、医技专业人员较紧张，人 员混用的现象时有发生，且岗位交叉又未经培训，专业知识 相对缺乏，特别在药品质量安全及合理用药方面。另外，社 区医生很难全面把握西药与西药、中药与中药、中药与西 药、药品与保健食品间的合理配伍、安全用药问题，所以社 区医疗单位相对较易发生药品不良反应，这时医疗抢救能 力就显得非常重要。而目前社区医疗单位的急救能力又很 难在短时间内提升，所以加强社区合理用药十分重要，应对 社区医生加强全科医务和合理用药的培训，并提高他们的 应急抢救能力。建议对整个地区的有急救抢救能力的医疗 机构合理布点，力求在短时间内能将出现严重不良反应的 病人安全送达急救中心。 总之，加强对社区医疗单位用药安全的监控和管理，完 善社区卫生医疗服务机构药事管理模式，对保障人人享有 用药安全的权利是非常重要和有意义的。
