326152172
“临床”即“亲临病床”之意，临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。 
信息来源：创新医学网 医疗护理行业是一项高风险的职业。医疗护理过程中的每一个环节都有可能存在不安全的因素，只有不断改善服务态度，提高服务质量和护理技术，提升护士自身素质，才能有效地防范护理投诉与纠纷。护理行业对于多数患者来说是一个依附于医生医嘱的一个辅助医疗服务过程。但事实上，它又是一个完整的、系统的一门医学分支学科技术，它贯穿于疾病的整个过程。由于护理工作的特殊性，护理新技术的不断开展，患者健康知识的普及，维权意识的增强及人文要求的提高，疾病的护理过程也充满了风险。关系到患者的生命安全，存在一定的护理并发症和不良后果的可能性，加之患者及家属对疾病的预后以及对护士的期望值过高，因此在患者的整个治疗和康复过程中，很容易发生护理投诉纠纷。如何提高护理服务质量，减少护理投诉和纠纷的发生，是护理工作者面临的一个重要问题。 1 导致护理投诉与纠纷的因素 1 护理的特殊性 现代医学对某些特殊情况的疾病，无法做出准确的预测及明确的诊断，且疾病的过程复杂、多变，患者的个体差异较大，而家属或患者根本不了解其特殊性。对医生、护士技术要求和服务要求的期望值过高。认为进了医院就有了保障，疾病只能朝好的方向发展。所以，当疾病出现不良预后时，往往认为不是疾病所致，而是医务人员的医疗水平太差或不负责任，护士的护理技术操作与行为造成的，从而容易引发纠纷。 2 各种社会因素 随着人们生活水平及文化素质的不断提高，人民群众法制意识增强，但又不完全了解医学本身的特殊性及人与人之间的个体差异性，经常将就医等同于一般的消费。加上舆论与媒体的影响，使某些患者及家属存在着误解。部分患者家庭经济收入低，部分因慢性疾病反复住院，医疗费用过高也常常成为护理投诉与纠纷的诱因。 3 护理人员的自身因素 医院管理不规范，科室工作重点不突出，人员安排不合理，无证护士及实习护士单独进行护理操作，人性化服务措施不到位，医院的各项制度及措施执行的力度不够。医护沟通不到位，对疾病与诊疗知识的告知不一致，护患沟通不力，对医嘱、护理操作、收费的执行交待不清楚，缺乏技巧。护理人员的法律意识及自我保护意识不强，表现在懒言懒笔，做得多记得少，不重视各项记录的及时性、客观性。少数护理人员未严格要求自己，服务态度差，行为举止不规范，身体语言使用不当，岗上闲谈，岗位厌倦，工作中责任心不强，注意力不集中，情绪波动大，对患者服务态度粗暴，无端发脾气，给患者身心带来不安全的结果或差错，以至发生患者或家属的投诉[1]。同时，护理缺陷引起患者及家属的不满也是导致投诉与纠纷的一个重要因素，新技术的开展，增加了医疗护理的风险。部分护士基础不扎实、缺乏经验、责任心不强、应变能力差，尤其是对某些急危重患者护理服务不到位时也很容易导致护理投诉与纠纷的发生。 2 护理投诉与纠纷的防范措施 1 转变观念，加强医患交流，提供人性化服务 随着社会经济的发展，医疗卫生体制的不断改革，医疗护理活动必须要适应市场经济的发展，这其中最重要的是思想观念的转变。因此，要顺应当前的生物、心理、社会医学模式，就要求临床医学建立起良好的医患交流体制。加强有效的护患沟通是预防和处理投诉与纠纷的重要途径，首先要求护士认真学习护理人际学，因为语言可以反映一个人的文化素养和精神风貌，无疑也是护士的综合表现，关系到护士在人们心中的形象[2]。围绕“一切以人为本，以患者为中心”这个服务模式，加强医护患沟通，逐渐改变患者在医疗护理活动中的被动地位。通过多种形式让患者介入到医疗护理活动中，除了向患者说明医疗护理行为的结果外，还应主动介绍医疗护理过程的特点、医护行为的目的和相关的医疗制度，取得患者的理解和配合，让患者过高的期望值逐步接近现实。同时要尽力提供各项人性化护理服务措施，转变观念以仁者之心换位思考，交换角色去理解患者的所急所需，及时给患者及家属心理安慰与护理援助，感动患方。 2 加强安全教育，提高法律意识 不断加强对医护人员的安全意识教育，除了做好日常医疗护理工作外，还应加强自我保护意识和法律知识的学习，强化医务人员的法律意识、责任意识、质量意识、竞争意识、风险意识。对患者交待病情应该认真、细致，不回避问题，各项记录要求全面、细致、及时，将诊疗护理常规作为医疗护理工作的依据。对实习护生、无证护士进行专职带教，带教老师做到不在患者面前进行效果评价，否则一旦治疗效果不佳或是发生感染迹象时，患者便会认为是由于护生操作失误而引起，从而成为患者投诉的焦点[3]。 3 加强业务学习，提高护理水平 提高护理人员的业务水平及责任心，充分认识护理工作的高风险性及特殊性。对每个患者从入院到出院，要求按工作流程进行护理，认真观察、评估，全面了解患者的情况，发现异常及时正确处理、记录、汇报。社会的进步、医学的发展，人们期望值的提高，促使医护人员不断加强业务学习，提高医疗护理技术水平。护理人员必须重视知识更新，做到技能训练考核制度化、经常化。对新上岗护士进行岗前培训，并分期分批进行全科护士与专科护士培训与讲座，拓宽业务学习的内容，懂得感恩与微笑服务。只有具备了较好的理论水平及熟练的护理操作技能与良好的沟通技巧，才能高质量地护理患者。 4 严格规章制度，狠抓质量管理 严格执行护理投诉管理制度，患者谈话告知制度及重要护理操作告知制度，护患沟通制度及人性化护理服务制度，危重患者上报制度及护理查房、会诊制度，征求患者意见制度及价格管理制度，认真落实查对制度及护理质量管理方案。加强科室内部管理，强化护士长及护理人员的岗位职责，合理安排工作人员，规范各项规章制度，狠抓护理质量，杜绝护理纠纷与投诉。 5 充分发挥护理管理者的岗位作用 加强科室护理管理，强化护士长的职责，坚持五到现场，利用护士长的岗位职责、岗位优势，发挥权力与人格威信，协调好医护、护护、护患关系，构建科室就医和谐环境，护士长做到每天上下班前了解护理工作的落实完成情况，征询患者的意见，及时改进。根据患者周转速度每10～15天召开科内病陪人座谈会一次，每月组织患者评出最满意的护士并书面征求意见，护理部每季度测评满意度。院方每半年召开一次全院性的病陪人及护士长座谈会，征求患者意见，不断改进工作，将隐患与不和谐消灭控制在萌芽状态。不断吸取教训，总结经验，持续改进。接到投诉后，组织相关人员进行认真调查核实，分析事发原因，总结经验，接受教训。事发科室护士长及时组织专题讨论，制订出整改意见。护理部在全院护士长会上对事件的经过进行分析。在全院护理质量讲评会上重点讲评，引起全院护理人员的高度重视与警惕，防微杜渐。 6 加强宣传、改善社会对医院的认识 目前，社会媒体对医疗市场的关注。对医疗护理纠纷的报道给医务人员及医务管理者起到了警示作用，同时也存在着片面的报道激化医患矛盾的现象。因此，医院必须充分地认识到改善社会对医疗事业再认识的重要性[4]。一方面要加强内部管理，改善服务态度。认真做好各种记录。使医院的工作让患者满意、社会满意;另一方面要优化外部环境，增加政府支持与投入，经常性地向媒体宣传解释医院的工作性质及优秀的医护工作者，取得社会的理解支持。出现了医疗护理投诉与纠纷也要坦然面对采访，使其能客观报道。同时要认真处理有关来信，主动接受社会监督与善意的批评，并做好调查研究。有则改之，无则加勉。
抗生素的不良反应 【摘要】 目的 帮助临床医生了解抗生素的药物不良反应，促进临床合理使用抗生素药物，保证患者用药安全、有效、合理。方法 复习文献资料，从过敏反应、毒性反应、特异性反应、二重感染、联合用药引起或加重不良反应等几个方面，综述抗生素的药物不良反应及临床危害。结果 抗生素的药物不良反应可以预防和控制，应重视患者用药过程中的临床监护。结论 抗生素的药物不良反应应引起临床医生的高度重视。 【关键词】 抗生素；不良反应 药物的不良反应是临床用药中的常见现象。它不仅指药物的副作用，还包括药物的毒性、特异性反应、过敏反应、继发性反应等〔1〕。抗菌药物是临床上最常用的一类用药，包括抗生素类、抗真菌类、抗结核类及具有抗菌作用的中药制剂类。其中以抗生素类在临床使用的品种和数量最多。目前临床常用抗生素品种有100多种。抗生素挽救了无数生命，但其在临床应用也引发了一些不良反应〔2〕。抗生素药物不良反应的临床危害后果是严重的。在用药后数秒钟至数小时乃至停药后相当长的一段时间内均可发生不良反应。常见的有过敏性休克、固定型药疹、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏性反应、胃肠道反应、再生障碍性贫血等，严重的甚至会引起患者死亡〔3〕。因此，加强临床用药过程中的监督和合理使用抗生素对减少临床不良反应的发生具有特别重要的意义〔4〕。 1 过敏反应 抗生素引起的过敏反应最为常见〔5〕，主要原因是药品中可能存在的杂质以及氧化、分解、聚合、降解产物在体内的作用，或患者自身的个体差异。发生过敏反应的患者多有变态反应性疾病，少数为特异高敏体质。 1 过敏性休克 此类反应属Ⅰ型变态反应，所有的给药途径均可引起。如：青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类等可引起此类反应，头孢菌素类与青霉素类之间还可发生交叉过敏反应。因此，在使用此类药物前一定要先做皮试。 2 溶血性贫血 属于Ⅱ型变态反应，其表现为各种血细胞减少。如:头孢噻吩和氯霉素可引起血小板减少，青霉素类和头孢菌素类可引起溶血性贫血。 3 血清病、药物热 属于Ⅲ型变态反应，症状为给药第7～14天出现荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛伴关节周围水肿及发热、胃肠道黏膜溃疡和肠局部坏死。如:青霉素类、头孢菌素类、林可霉素和链霉素均可引起以上反应。头孢菌素类、氯霉素等抗菌药物还可引起药物热。 4 过敏反应 这是一类属于Ⅳ型变态反应的过敏反应。如：经常接触链霉素或青霉素，常在3～12个月内发生。 5 未分型的过敏反应 有皮疹（常见为荨麻疹）〔6〕、血管神经性水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑、重症大疱型红斑、中毒性表皮坏死松解症，多见于青霉素类、四环素类、链霉素、林可霉素等；内脏病变，包括急慢性间质性肺炎、支气管哮喘、过敏性肝炎、弥漫性过敏性肾炎，常见于青霉素类、链霉素等。复方新诺明还可引起严重的剥脱性皮炎。 2 毒性反应 抗生素药物的毒性反应是药物对人体各器官或组织的直接损害，造成机体生理及生化机能的病理变化，通常与给药剂量及持续时间相关。 1 对神经系统的毒性 如：青霉素G、氨苄西林等可引起中枢神经系统毒性反应，严重者可出现癫痫样发作。青霉素和四环素可引起精神障碍。氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类和四环素可引起耳和前庭神经的毒性。链霉素、多粘霉素类、氯霉素、利福平、红霉素可造成眼部的调节适应功能障碍，发生视神经炎甚至视神经萎缩。 新的大环内酯类药物克拉霉素可引起精神系统不良反应。另有报道，大环内酯类药物克拉霉素和阿奇霉素可能减少突触前乙酰胆碱释放或加强了突触后受体抑制作用，可诱导肌无力危象。 2 肾脏毒性 许多抗生素均可引起肾脏的损害，如：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素。氨基糖苷类的最主要不良反应是耳肾毒性。在肾功能不全患者中，第3代头孢菌素的半衰期均有不同程度延长，应引起临床医生用药时的高度重视。 3 肝脏毒性〔7〕 如：两性霉素B和林可霉素可引起中毒性肝炎，大剂量四环素可引起浸润性重症肝炎，大环内酯类和苯唑青霉素引起胆汁淤滞性肝炎，头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林等偶可引起转氨酶升高，链霉素、四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸。 4 对血液系统毒性 如：氯霉素可引起再生障碍性贫血和中毒性粒细胞缺乏症，大剂量使用青霉素时偶可致凝血机制异常，第3代头孢菌素类如头孢哌酮、羟羧氧酰胺菌素等由于影响肠道菌群正常合成维生素K可引起出血反应。 5 免疫系统的毒性 如：两性霉素B、头孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四环素〔6〕。对机体免疫系统和机制具有毒性作用。 6 胃肠道毒性 胃肠道的不良反应较常见。可引起胃肠道反应的药物如：口服四环素类、青霉素类等，其中大环内酯类、氯霉素类等药物即使注射给药，也可引起胃肠道反应。 7 心脏毒性 大剂量青霉素、氯霉素和链霉素可引起心脏毒性作用，两性霉素B对心肌有损害作用，林可霉素偶见致心律失常。 3 特异性反应 特异性反应是少数患者使用药物后发生与药物作用完全不同的反应。其反应与患者的遗传性酶系统的缺乏有关。氯霉素和两性霉素B进入体内后，可经红细胞膜进入红细胞，使血红蛋白转变为变性血红蛋白，对于该酶系统正常者，使用上述药物时无影响；但对于具有遗传性变性血红蛋白血症者，机体对上述药物的敏感性增强，即使使用小剂量药物，也可导致变性血红蛋白症。 4 二重感染 在正常情况下，人体表面和腔道黏膜表面有许多细菌及真菌寄生。由于它们的存在，使机体微生态系统在相互制约下保持平衡状态。当大剂量或长期使用抗菌药物后，正常寄生敏感菌被杀死，不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌，外来菌也可乘机侵入，当这类菌为致病菌时，即可引起二重感染。常见二重感染的临床症状有消化道感染、肠炎、肺炎、尿路感染和败血症。 5 抗菌药物与其他药物合用时可引发或加重不良反应〔8〕 在临床治疗过程中，多数情况下是需要联合用药的，如一些慢性病(糖尿病、肿瘤等)合并感染，手术预防用药，严重感染时，伴器官反应症状，需要对症治疗等。由于药物的相互作用，可能引发或加重抗菌药物的不良反应。 1 与心血管药物合用 红霉素和四环素能抑制地高辛的代谢，合用时可引起后者血药浓度明显升高，发生地高辛中毒。 2 与抗凝药合用 头孢菌素类、氯霉素可抑制香豆素抗凝药在肝脏的代谢，使后者半衰期延长，作用增强，凝血时间延长。红霉素可使华法林作用增强，凝血时间延长。四环素类可影响肠道菌群合成维生素K，从而增强抗凝药的作用。 3 与茶碱类药物合用 大环内酯类药物也可以抑制肝细胞色素P450酶系统，使茶碱血药浓度增加。红霉素与茶碱合用时，茶碱血药浓度可增加约40%，而茶碱可影响红霉素的吸收，使红霉素的峰浓度降低。 4 与降糖药合用 氯霉素与甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用时，可抑制后者的代谢，使其半衰期延长，血药浓度增加，作用增强，可导致急性低血糖。 5 与利尿剂合用 氨基糖苷类药物庆大霉素与呋喃苯胺酸类合用时，有引起耳毒性增加的报道。头孢噻啶与呋噻米合用时可增加肾毒性，原因可能是合用时前者的清除率降低。环孢菌素与甘露醇合用时，可引起严重的肾坏死性改变，停用甘露醇后，移植肾的功能可得到恢复。 6 与其他药物合用 红霉素、四环素与制酸剂合用时，可使抗生素的吸收降低。大环内酯类红霉素与卡马西平合用时，可引起卡马西平中毒症状。 综上所述，合理使用抗生素，重视患者用药过程中的临床监护对于临床医生安全用药，保证患者生命健康，减少不良反应的发生有重要的意义。 正确诊断分清是否为细菌感染，如利用标本的培养判断认为是细菌感染，才是应用抗菌药物的适应证。熟悉抗生素的药理作用及不良反应特点，掌握药物的临床药理作用、抗菌谱、适应证、禁忌证、不良反应以及制剂、剂量、给药途径与方法等，做到了解病人用药过敏史，使用药有的放矢，避免不良反应发生。在医、护、药三方加强ADR监测〔9～11〕。 同时对药物监测、临床血液及生化指标检验监测、护理监护等〔12〕。特别是对氨基糖苷类抗生素药物进行血药浓度监测的同时也应监测肾功能和听力；合并用药时对受影响药物的血药浓度进行监测，如红霉素或四环素与地高辛合用时，对地高辛药物浓度进行监测或避免合用；口服抗凝剂与氯霉素、四环素、红霉素合用时，应监测患者的凝血时间，或避免合用；必须合用时，须调整口服抗凝剂的剂量。 护理人员与患者接触较多，认真细致的护理工作，特别是对儿童及老年患者的周到护理，是对药物不良反应及时发现和处理的重要环节。对护理人员进行临床药理知识的培训，增加他们这方面的知识，以便及时发现问题及时报告和处理。 一旦发现不良反应应采取果断措施，如停药或换药。若出现过敏反应，应立即采取抢救措施。这些做法对抗生素不良反应的预防和补救都是行之有效的。 【参考文献】 1 张克义，赵乃才临床药物不良反应大典沈阳:辽宁科学技术出版社， 2001， 2 杨利平再谈抗菌药物的合理应用医学理论与实践，2004，17(2): 3 王正春，李秋，王珊药物不良反应803例分析医药导报，2004，23(9):695- 4 张立新，王秀美抗生素应用中的问题与探讨实用医技杂志，2004，11(8)：1498- 5 张紫洞，熊方武药物导致的变态反应、过敏反应抗感染药学，2004，1(2):49- 6 吴文臻，刘建慧药疹220例临床分析现代中西医结合杂志，2004，13(13): 7 刘斌，彭红军药物性肝炎136例分析药物流行病学杂志，2004，13(5)：251- 8 程悦联合用药致变态反应探析现代中西医结合杂志，2004，13(13):1793- 9 马冬梅，李净，舒丽伟如何合理使用抗生素黑龙江医学，2004，28(12): 10 吴安华临床医师处方抗菌药物前需思考的几个问题中国医院，2004，8(8)：19- 11 高素华抗生素滥用的危害内蒙古医学杂志，2005，37(11):1056- 12 魏健，郦柏平，赵永根，等抗生素合理应用自动监控系统的构建中华医院管理杂志，2004，20(8)：479-
