牧晴子
浅议药学监护及其现状 药学监护（Pharmacentical Care简称PC）是近年来国内外医院药学领域的 热门话题。是医院实施医疗防治工作的重要一环，也是21世纪药剂科工作模式 改革的一个重要方面。现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化。随着社 会的发展、观念的更新，健康需要药学监护，药学监护也是中国传统药师的出路。 在过去，药师很少与病人接触，药师的任务就是调剂和供药。随着医院药学 的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况也在发生根本的转变。医院药学的发 展经历了3个时期①以调配为主的传统时期②以药学服务为主的临床药学时期 ③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。药学监护的三个主要内容是：药 师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。药师参与临床，将使药师直接与病 人建立联系，直接参与制定药物治疗方案，这是药师职能的一个根本性转变，意 味着药师要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。 药物治疗给许多病人解除痛苦，带来幸福，但同样也会给许多人造成药害， 引起后遗症，甚至死亡。事实上多数问题不在药物本身，而是开处方、配药或给 药过程中的不当引起的。因此，药师从道德上讲有责任保护病人免受药害之忧。 随着人们健康观念的转变，对治疗质量和生存质量的要求不断提高，已不满 足有药可用，而是要求享受优质、安全、合理、经济的服务，药学监护的应运而 生就成为一种必然趋势了。[1] 1、药学监护的定义药学监护是一种过程，药师通过与病人和其他专业人 员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括 3种功能①发现潜在的或实际存在的用药问题②解决实际发生的用药问题③防 止潜在的用药问题发生。 对药学监护的统一定义是：“药师的使命是提供药学监护。药学监护是提供 直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量”[2]。药师的工 作要直接面向病人，要承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任， 以最大限度地改善病人的身心健康。 2、药学监护的主要内容 2、1、把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协 力，共同承担医疗责任。 2、2、既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务。 2、3、指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。 2、4、定期对药物的使用和管理进行科学评估。 由此可见，医院药师的工作方式将发生改变，他们不仅仅是调制药品，而是 要与医生护士一起直接面向病人，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。 3、药学监护中药师的职责和任务 3、1、与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，明确治疗目标，为这一 目标设计药物治疗方案，监测病人用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现 和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互 作用的发生。 3、2、综合管理所有的药学监护所必需的资源，包括人和药品。 3、3、保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，选择安全有效的药物、适 当的剂型、给药途径和给药方法。 药师提供药学监护的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。如① 药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效安全，价格适宜；④剂量、用法、疗程 妥当（依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程）；⑤用药对象适宜（无禁忌症、 不良反应小）；⑥调配无误；⑦病人遵从性良好。[3] 4、医院药师在药学监护中的地位 4、1、药师的委托人是病人 作为病人的委托人，药师必须与病人建立“一对一”的业务关系。 4、2、建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系 药学监护要求打破药学内部的分工，如“药房药师”、“制剂药师”。要求所 有药师承担为病人保健的职责，认为药学部全体工作人员都是病人保健的提供 者。其他医务人员及病人可与药师进行直接对话，起到医师延伸者作用，成为治 疗队伍中的一员。[4] 5、开展药学监护的重要性 首先，它促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果，其次，减少了药 物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生，第三，病人的疾病得以治愈， 病症得到消除或减轻，达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的，第四，由 于大幅度减少或杜绝了不合理用药，节约了药物资源，因而降低了医疗费用，第 五，提高了药师的地位和形象，同时也增加了收入。 我国的临床药学工作起步较晚，至于药学监护工作则处于宣传时期。但是， 我国不合理用药现象比较普遍，某些基层医院不合格处方高达60%以上，问题十 分严重。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。 6、我国实施药学监护的障碍[3、4、5] 6、1、观念上的障碍 6、1、1超越药师的传统工作实现由“对保障药品质量和供应负责”向 “对病人用药结果负责”这一重大转变药师难以适应，特别是目前药物治疗决策 是由医生制定的，药师不必承担责任。实施药学监护，药师授权参与用药决策， 负责监控给药过程，观测病人用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结 果，进行必要的评价。 6、1、2、超越以治愈疾病为目标的观念PC提供的服务不光是要把病人 现有的疾病治愈，而且要恢复病人的健康，使病人保持良好的身体机能和精神状 态，生活的健康幸福。 6、1、3、超越生物学指标评价治疗结果的观念现在评价药物治疗结果 的指标只是一些观测到的数据，例如，对癌症病人使用抗癌药物时，以病人生命 延长多少年为评价治疗好坏的指标。但是，在抗癌药物发生药理作用的背后，病 人因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦（生存质量恶化）并未考虑在内。开展 PC工作，就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。 6、1、4、超越具体医疗机构狭小的地域观念 6、1、5、超越现行的药学业务分工医院所有药学人员，虽分工不同， 但总体目标一致，都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。 6、2、药学资源方面障碍 6、2、1、时间不足目前我国药师要花大量时间在常规的药物供应上，即 使是与临床接触最多的药房药师，也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病 历、药物咨询、药物监测、建议调整等工作上，另外，药师也没有足够的时间， 保证在给药后24h内看完所有病人的病历及时发现用药方面的问题。 6、2、2、人员限制我国医院的药剂人员编制大多偏低，且人员结构复杂， 加上药学人员临床知识相对缺乏，也就无力开展费时费力的药学监护工作了。 6、2、3工作场所和技术条件有限目前，我国医院基础设施有了很大改善， 但还不具备在每个临床科室设立PC药师的工作场所的条件，此外，目前医院的 经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。 6、3、医疗体系方面的障碍 现有的医疗体系高度分工，而药学监护的连贯性要求医疗系统是个完整的体 系，必须改变这种分工。 6、4、信息资源方面的障碍 6、4、1、医疗信息不足提供药学监护服务的药师不仅要能及时获得药物 的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗文件（既往病史、病程记 录等），但药师往往不易得到这方面的信息，因此，需解决医疗信息的共享问题。 6、4、2、药师缺乏编写医疗文件的经验药师的专业知识偏重于对药物的 研究，缺乏临床经验和技能。 6、5、法规方面障碍 医院药师的传统任务主要是采购供应药品和收方发药，药师只能在法规许可 条件下，开展职权范围内的业务活动。推行药学监护业务必须制定《药师法》和 在有关法规中增加相应条文。 7、药学监护势在必行[1、3] 药学监护虽然还处于宣传介绍阶段，实施的难度很大，但药学监护已得到药 学界和医院药学人员的普遍关注。理由①开展药学监护的客观条件逐渐形成，随 着人民生活水平的提高，对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗质量， 甚至生存质量的高度，因此，开展此项工作的客观条件逐渐形成；②医院传统供 药模式改变，制药工业大规模高质量发展，医院制剂将会逐渐减少、萎缩；药剂 科的现代化管理，根本改变医院传统供药模式；③电脑的使用，药剂人员剩余。 因此，如果我们不思改革进取，固步自封，“下岗”的命运将会落到传统的药师 头上，人们需要药学监护，药学监护也是医院药学人员的下一步出路。我们应当 从更新自己的观念做起，正确宣传药学监护，理解药学监护，自觉主动加强自身 学习，适应药学监护，为在我国施行药学监护扫清前进道路上的各种障碍，努力 营造让药学监护逐渐深入人心、健康发展的大环境。 未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基本工作内容有：血药浓度监测 与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门诊病 员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价 方案的制定等。通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，降低与药物有 关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能 和精神状态，生活得健康幸福。[6] 参考文献 高世嘉药学发展的新阶段——药师监护中国药学杂志，1995，30（2）：97 张新萍，郭海平，杨智敏药学监护与临床中国医院药学杂志，1996，16（10）：469 陈秋潮药学监护是临床药学的重要内容中国医院药学杂志，1996，16（9）：393 唐镜波药品管供用的监督指导一体化中国药房，1998，9（5）：198-201 胡晋红，蔡溱美国的药学服务中国药房，1998，9（6）：283-285 张钧，魏水易医院药学工作模式与药学保健药学实践杂志，1995，13（2）：114-118 
苏北规模化种植大棚蔬菜技改对策苏生平 陈宝宽 许鹏 马红芳近年来 随着高效农业规模化项目的不断深入各地大棚蔬菜规模化种植纷纷涌现 以苏北沿海地区为例 仅 年就出现了数以千计的高效园艺种植场 由于有政府引导 多数经营主体运转良好 但一些地方也出现了一些不容忽视的问题 具体概括如下出现的问题技术准备不到位近两年来 各地政府出台措施 加上农业部门艰苦努力 以建设高效农业示范园区为载体的高效园艺种植场先后拔地而起 由于方方面面的原因 尽管上马很快 然而专业性的技术培训大多没有到位 又由于激励机制发挥的巨大作用 投资主体出现了大量的非农人员 不少地方出现了大棚蔬菜种植技术支撑真空设施构建不太合理主要设施是竹棚 小拱棚 棚膜选择不对路 保温防冻能力较差 抗风抗雪能力较弱 土地利用率较低 一般只有 左右 难以实现早熟高产 生产效能难以保证良种良法不匹配由于新开辟的园艺场大多在从未种植过蔬菜的传统农业区 这些地方技术物资服务不配套 少数经营主体任由不法经营商贩配送生产用种 个别地方难免出现假劣种子充斥生产的现象 更多的种植业主在种子选择上舍不得投入 不懂得良种的重要性或多或少存在着盲目用种的现象种植技术不规范一般不注重病虫害发生情况监测 不注重病虫害预防 有的病虫害发生初期不能够识别 防治技术不对路 病虫害往往越治越多 有的也只是重蹈老菜园的覆辙肥水运筹不科学规模化经营业主 为节约用工 大多施用大量的鸡灰肥作底肥 之后又用过量的化肥以水冲施促长这些鸡灰肥一般含盐量较多 大致在 而沿海地区成土母质皆为滨海盐碱土 有的地方刚脱盐不久 有的还未完全脱盐 尤其是多数规模经营西瓜的业主 打一枪换一地方 走到哪里污染到哪里 不仅造成肥料的浪费 而且浪费宝贵的水资源 更严重的是过量的肥料随水流入沟塘渗入土下 导致土壤次生盐渍化防灾减灾意识不强农业本是露天工厂 受气候变化等自然灾害影响很大 高效规模经营项目尤其如此 而大多业主原由第二 三产业转入本行 或者原来从事小规模经营 多没有应对暴雨 寒流等自然灾害的经验 一旦有险往往束手无策 或者病急乱投医 以致造成不必要的经济损失 一般没有抗灾预案苏北规模化种植大棚蔬菜持续高效栽培对策主动提供技术支持首先相关农技服务部门应尽快组织规模化经营高效农业项目的业主进行入门培训 与此同时 结合科技入户工程 主动派专业技术人员挂职到相关农业园区进行跟踪服务 确保物技服务不脱节 其间需要提醒的是规模经营业主也要主动寻求可靠的技术支撑 从而保证规模经营项目正常进行构建高效能栽培设施一是选购标准钢架大棚取代竹架大棚 做到改苏生平 江苏东台市蔬菜研究所 东台市东亭南路 号电话陈宝宽 东台市蔬菜研究所许鹏 东台华盛种苗公司马红芳 东台镇水务站收稿日期栽培技术窄棚平顶为宽棚高肩 为实施棚内机械化作业创造条件 二是改多层塑料薄膜覆盖为 保温被 消雾无滴膜 遮阳网 组合材料覆盖 三是改单独自然采光为自然采光与 高光效灯具补光相结合 以充分利用现有科研新成果提高大棚生产效能普及工厂化育苗一要通过加大招商引资力度和农业项目财政支持力度 尽快建设一批种苗培育中心 取代一家一户常规育苗 二要建立健全新的种质资源试验示范基地 为正确引进推广优质种苗提供帮助 三要规范种苗生产技术标准 千方百计培养一批高素质的种苗培育技术人才 四要打造一批种苗服务品牌 为规模化经营高效农业项目业主提供优质服务保证大力推广先进的适用大棚机械当前 从国际国内设施栽培发展趋势来看 提升规模经营生产效率的关键还是机械化 但由于国外先进技术多高耗能高成本 大多业者用不起 国内一些技术又多不够成熟 因此大面积大棚机械并未得到普及 眼下应当优先引进推广应用的有卷膜机械及滑轮通风机械 大棚微滴灌设备大棚耕整机具 施肥机械 棚内消毒及施药机械 补光灯具 运输 收割 嫁接 洗涤机械等科学运筹肥水主要注意 点 实施测土配方施肥 这是规模经营园区科学运筹肥水的最基本的原则 也是解决产量低而不稳的关键 合理使用底肥 寿光的经验表明 蔬菜要取得高产使用底肥是前提 但底肥的运筹一要考虑对环境是否友好 二要考虑投入产出是否划算 建议一是大量使用大宗作物秸秆充当底肥 可保百利而无一害 二是选择如田粮牌等经过消毒处理的有机无机复合肥作底肥 但量应控制在 以内 三是有选择地使用高效低污染的农家肥 如发酵过的牛粪 猪粪 羊粪以及经过简单除砂脱盐发酵处理的鸡粪 量应控制在以内 结合微滴灌推广使用冲施肥 可根据作物不同生长阶段的需求 适当随水追施冲施肥既满足蔬菜生长的需要 又节约水资源用工和避免肥料浪费 控制使用激素微肥 激素微肥正确使用有促进蔬菜生长的功效 但使用不当 一是对作物生长易造成伤害 二是容易对环境造成污染 有的使用过多还可能对人畜有害 总之棚室内气温低时使用浓度取高限 棚室内气温高时取低限 如含多效唑等一些激素微肥类不得随意乱用 喷到土壤会影响下茬蔬菜出苗发根综合防治病虫草害规模经营农场防治病虫草害最有效的法宝之一是选用抗病虫草的品种 其二是以清洁田园为主的农业防治 包括选择合适的间套种组合 合理密植 科学运筹肥水 有些病害往往就是过多浇水造成的 灵活调控棚室内温湿度等 如霜霉病高发季节可采取高温闷棚杀死病菌等 其三是采取积极有效的化学防治 设施栽培病虫害控制关键在于预防 因此 一要把握好种前棚室及土壤消毒关 在春提前蔬菜收后间隙 利用夏季高温采取太阳能 秸秆发酵农膜封闭蒸气消毒办法 或用廉价的福尔马林 硫磺粉或敌敌畏 多菌灵等杜绝病虫侵染循环二要在防治适期抓好对症用药关 如害虫初孵至龄期 病害的孢子萌发期等 三要稳妥慎用除草剂 烟雾剂 这类农药使用得当可节省大量人力和成本 但使用不当往往造成药害 尤其是除草剂对今后数茬甚至数年作物都有影响 应在专业技术人员指导下进行 四要合理用药 防止单用烂用产生抗药性和对环境造成污染 其四是积极推广生物防治和物理防治 如夏秋病虫害多发季节可采用防虫网 杀虫灯 糖浆盆诱杀等方法防治 其五注意生产环境的保护和修复 如保护好绿化 杜绝就地倾倒垃圾 对采收形成的蔬菜秸秆老根等垃圾也应采取就地集中深埋 或送垃圾处理中心集中处理 与此同时 适当安排种植玉米 水稻等作物以拔除富余氮肥 土壤次生盐分及土传线虫等病虫草害实施蔬菜生产标准化主要抓好四件事 即 一积极组织实施无公害产品产地认证 二建立健全以无公害产品产销一体化为中心的生产技术体系 三尽快建立劳动管理定额标准 四立足高起点 创建企业产品品牌主动预防灾害首先要制订企业防止自然灾害预案 做到一旦灾害发生 可沉着应变 忙而不乱 其二 要站在防灾减灾的角度正确选用设施栽培的材料 切不可为争蝇头小利而造成不应有的损失 其三 千方百计抓好基础设施配套工程建设 做到旱能防涝能排雨止田干 其四要合理安排种植订单 适当安排种植布局 既要避免把所有的鸡蛋放在一个篮子里又要尽量争取最大种植效益
