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推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。。 性别：女年龄： 岁 民族：汉族婚况：离异 出生地：天津市职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字：主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。 现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :96mmol/L CO2CP:7 mmol/L 双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:51 1012/L，HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：55mmol/L，肌酐(CREA)：80umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详过敏史：否认药物、食物过敏史 家族史：否认家族遗传病史其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育体 格 检 查西医查体： T：5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg 神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。中医查体：神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。辅助检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:51 1012/L，HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：55mmol/L，肌酐(CREA)：80umol/L初步诊断：中医诊断：肾衰证侯诊断：脾肾亏虚 浊毒内蕴西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）肾性贫血肾性高血压心力衰竭冠心病心肌缺血高血压病甲状腺机能减退脑出血后遗症辨病辨证依据：患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。西医诊断依据：1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:51 1012/L，HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：55mmol/L，肌酐(CREA)：80umol/L中医鉴别诊断：本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾，或因肾病日久而致脾肾衰惫，清阳不升，浊阴不降，以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。西医鉴别诊断：本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。诊疗计划：1、二级护理2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规3、低盐低脂饮食4、负离子空气治疗(1/日)5、病床紫外线消毒(1/日)6、记出入量7、测血压(2/日)8、保留体内导管9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析 10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。就行了 
姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2010年3月8日病史采集时间：2010年3月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。临床实验室既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。个人史：无特殊情况可载。月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。体格检查：t：4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。临床实验室胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。神经系统：未见异常。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/hp，红细胞++/hp，白细胞管型+/lp。血常规示白细胞7×109/l，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
毕业论文格式 第一、构成项目 毕业论文包括以下内容： 封面、内容提要与关键词、目录、正文、注释、附录、参考文献。其中“附录”视具体情 况安排，其余为必备项目。如果需要，可以在正文前加“引言”，在参考文献后加“后记”。 第二、各项目含义 （1）封面 封面由文头、论文标题、作者、学校名称、专业、年级、指导教师、日期等项内容组成。 （2）内容提要与关键词 内容提要是论文内容的概括性描述，应忠实于原文，字数控制在 300 字以内。关键词是 从论文标题、内容提要或正文中提取的、能表现论文主题的、具有实质意义的词语，通常不 超过 7 个。 （3）目录 列出论文正文的一二级标题名称及对应页码，附录、参考文献、后记等对应的页码。 （4）正文 正文是论文的主体部分，通常由绪论（引论） 、本论、结论三个部分组成。这三部分在 行文上可以不明确标示。 （5）注释 对所创造的名词术语的解释或对引文出处的说明，注释采用脚注形式。 （6）附录，以及毕业论文结论 附属于正文，在毕业论文结束语中出现，对正文起补充说明作用的信息材料，可以是文 字、表格、图形等形式。 （7）参考文献 作者在写作过程中使用过的文章、著作名录。 4、毕业论文格式编排 第一、纸型、页边距及装订线 毕业论文一律用国家标准 A4 型纸 （297mmX210mm） 打印。 页边距为： （上） 天头 30mm， 地脚（下）25mm，订口（左）30mm，翻口（右）25mm。装订线在左边，距页边 10mm。 第二、版式与用字 文字、图形一律从左至右横写横排，5 倍行距。文字一律通栏编辑，使用规范的简化 汉字。忌用繁体字、异体字等其他不规范字。 第三、论文各部分的编排式样及字体字号 （1）文头 封面顶部居中， 小二号行楷， 顶行， 居中。 固定内容为“成都中医药大学本科毕业论文”。 （2）论文标题 小一号黑体。文头居中，按小一号字体上空一行。 （如果加论文副标题，则要求：小二 号黑体，紧挨正标题下居中，文字前加破折号） 论文标题以下的行距为：固定值，40 磅。 （3）作者、学院名称、专业、年级、指导教师、日期 项目名称用小三号黑体，后填写的内容处加下划线标明，8 个汉字的长度，所填写的内 容统一用三号楷体，各占一行，居中对齐。下空两行。 （4）内容提要及关键词 紧接封面后另起页，版式和字号按正文要求。其中，“内容提要”和 “:” 黑体，内容用宋体。上空一行，段首空两格，回行顶格：“关键词”与 “内容提要”间隔 两行，段首空两格。“关键词”和 “:” 用黑体，内容用宋体。关键词通常不超过七个，词间空 一格。 （5）目录 另起页，项目名称用 3 号黑体，居中排列，上下各空一行；内容用小 4 号仿宋。 （6）正文文字：另起页。 （7）论文标题：用二号黑体加粗，居中排列，上空一行；下标明年级、专业、作者， 作者姓名另起一行，四号楷体，居中排列；下空两行接正文。正文文字一般用小四号宋体， 每段起首空两格，回行顶格，单倍行距。 （8）正文文中标题 一级标题，标题序号为“一、”与正文字号相同，黑体，独占行，末尾不加标点； 二级标题，标题序号为“（二）”，与正文字体字号相同，独占行，末尾不加标点； 三级以下标题序号分别为“”和（1） ，与正文字体字号相同。为避免与注释相互混淆， 不可用“①”。可根据标题的长短确定是否独占行，若独占行，则末尾不使用标点，否则，标 题后必须加句号。每级标题的下一级标题应各自连续编号。 （9）注释：正文中加注之处右上角加数码，形式统一为“①”，同时在本页留出适当行 数，用横线与正文分开，空两格后定出相应的注号，再写注文。注号以页为单位排序，每个 注文各占一段，用小 5 号宋体。引用文章时，注文的顺序为：作者、文章标题、刊物名、某 年第几期〈例如 : ①龚祥瑞： 《论行政合理性原则》， 载《法学杂志》1987 年第 1 期。)； 引用著作时， 注文的顺序为： 作者、 著作名称、 出版者、 某年第几版、 页数 ( 例如： [ 英 ] ② 威廉•韦德著： 《行政法》 ，楚剑译，中国大百科全书出版社 1997 年版，第 5 页。)。 （10）附录 项目名称为小四号黑体，在正文后空两行空两格排印，内容编排参考“示范文本”，也可 附上毕业论文致谢词。 （11）参考文献 项目名称用小四号黑体， 在正文或附录后空两行顶格排印， 另起行空两格用小四号宋体 排印参考文献内容，具体编排方式同注释(参考的著作可不写第几页) 。 （12）页码
一般论文格式如下：论文必须用Microsoft Word书写，字体为12pt Times New Roman，单倍行距，对齐，两边的页边距为3cm，纸型为A4(210x297mm)。标题字体为16pt， 粗体，居中，作者名为14pt， 常规，居中，随后的单位为12pt， 常规，居中。在标题后留一空行，在作者后留一空行，在单位后留二空行。第一作者名加下划线，通讯作者(详细地址，电话，传真和E-mail)加星号，必须使用英语。在校毕业生论文格式如下：（但每个学校另规定不同，具体根据每个学校的论文格式为标准）毕业论文是学生时代最重要的一件事，事关能否毕业，而毕业论文的格式又决定了一篇论文的水准，所以我们在做毕业论文时，一定要按正确的毕业论文的格式排版。第一、构成项目 毕业论文包括以下内容：封面、内容提要与关键词、目录、正文、注释、附录、参考文献。其中“附录”视具体情况安排，其余为必备项目。如果需要，可以在正文前加“引言”，在参考文献后加“后记”。第二、各项目含义（1）封面封面由文头、论文标题、作者、学校名称、专业、年级、指导教师、日期等项内容组成。（2）内容提要与关键词内容提要是论文内容的概括性描述，应忠实于原文，字数控制在300字以内。关键词是从论文标题、内容提要或正文中提取的、能表现论文主题的、具有实质意义的词语，通常不超过7个。（3）目录列出论文正文的一二级标题名称及对应页码，附录、参考文献、后记等对应的页码。（4）正文正文是论文的主体部分，通常由绪论（引论）、本论、结论三个部分组成。这三部分在行文上可以不明确标示。（5）注释对所创造的名词术语的解释或对引文出处的说明，注释采用脚注形式。（6）附录附属于正文，对正文起补充说明作用的信息材料，可以是文字、表格、图形等形式。（7）参考文献作者在写作过程中使用过的文章、著作名录。4、毕业论文格式编排第一、纸型、页边距及装订线毕业论文一律用国家标准A4型纸（297mmX210mm）打印。页边距为：天头（上）30mm，地脚（下）25mm，订口（左）30mm，翻口（右）25mm。装订线在左边，距页边10mm。第二、版式与用字文字、图形一律从左至右横写横排，5倍行距。文字一律通栏编辑，使用规范的简化汉字。忌用繁体字、异体字等其他不规范字。第三、论文各部分的编排式样及字体字号（1）文头封面顶部居中，小二号行楷，顶行，居中。固定内容为“成都中医药大学本科毕业论文”。（2）论文标题小一号黑体。文头居中，按小一号字体上空一行。（如果加论文副标题，则要求：小二号黑体，紧挨正标题下居中，文字前加破折号）论文标题以下的行距为：固定值，40磅。（3）作者、学院名称、专业、年级、指导教师、日期项目名称用小三号黑体，后填写的内容处加下划线标明，8个汉字的长度，所填写的内容统一用三号楷体，各占一行，居中对齐。下空两行。（4）内容提要及关键词紧接封面后另起页，版式和字号按正文要求。其中，“内容提要”和 “:” 黑体，内容用宋体。上空一行，段首空两格，回行顶格：“关键词”与 “内容提要”间隔两行，段首空两格。“关键词”和 “:” 用黑体，内容用宋体。关键词通常不超过七个，词间空一格。 （5）目录另起页，项目名称用3号黑体，居中排列，上下各空一行；内容用小4号仿宋。 （6）正文文字：另起页。（7）论文标题：用二号黑体加粗，居中排列，上空一行；下标明年级、专业、作者，作者姓名另起一行，四号楷体，居中排列；下空两行接正文。正文文字一般用小四号宋体，每段起首空两格，回行顶格，单倍行距。（8）正文文中标题一级标题，标题序号为“一、”与正文字号相同，黑体，独占行，末尾不加标点；二级标题，标题序号为“（二）”，与正文字体字号相同，独占行，末尾不加标点；三级以下标题序号分别为“”和（1），与正文字体字号相同。为避免与注释相互混淆，不可用“①”。可根据标题的长短确定是否独占行，若独占行，则末尾不使用标点，否则，标题后必须加句号。每级标题的下一级标题应各自连续编号。（9）注释：正文中加注之处右上角加数码，形式统一为“①”，同时在本页留出适当行数，用横线与正文分开，空两格后定出相应的注号，再写注文。注号以页为单位排序，每个注文各占一段，用小5号宋体。引用文章时，注文的顺序为：作者、文章标题、刊物名、某年第几期〈例如 : ①龚祥瑞：《论行政合理性原则》， 载《法学杂志》1987年第1期。)；引用著作时，注文的顺序为：作者、著作名称、出版者、某年第几版、页数 ( 例如：② [ 英 ] 威廉·韦德著：《行政法》，楚剑译，中国大百科全书出版社 1997年版，第5页。)。（10）附录项目名称为小四号黑体，在正文后空两行空两格排印，内容编排参考“示范文本”。（11）参考文献项目名称用小四号黑体，在正文或附录后空两行顶格排印，另起行空两格用小四号宋体排印参考文献内容，具体编排方式同注释(参考的著作可不写第几页) 。（12）页码首页不编页码，从第二页起，居中编排。
