小森林。
医学营养的科学观及误区 
摘要】 随着社会的发展，医学营养学越来越受到重视，但由于我国在这方面的教育起步晚，缺乏适应时代发展的专业人才培养方案。本研究通过资料调查、问卷调查，听取专家意见，在此研究基础之上，对医学营养学专业人才的培养提出一些看法和建议，希望能为医学营养专业人才的培养提供有益的理论指导，推动我国医学营养学的发展。 【关键词】 医学营养学； 培养目标； 课程设置 20世纪70年代，美国的营养工作者曾对住院病人进行营养调查，发现住院病人营养缺乏症的发病率高达45%～50%，严重影响了住院病人的治愈率〔1〕。此后十多年，随着医院临床营养支持工作的开展，发达国家住院病人的营养不良率降低了一半，病人的死亡率也大大降低，治愈率与病床周转率则大大提高，取得了极大的社会与经济效益〔2〕。因此在现代医学中，临床营养支持治疗与药物、手术治疗具有同等重要的地位。随着社会的发展，各方面对医学营养学认识的不断加深，医学营养学在临床治疗中的作用越来越受到重视。但是，由于医学营养学在我国起步比较晚，我们的培养水平与国际水平存在较大的差距，因此，寻求一种能够适应医院现状的医学营养学专业人才的培养方案是本课题研究的当务之急。通过查阅国内外有关医学营养学教学方面的资料，我们对医学营养学专业的教学模式、课程体系和教学内容的历史和现状进行了一些比较研究，并且对部分医院的医护人员、医学院校的学生和病员以及病员家属的营养学知识和认知情况进行了问卷调查，并听取了相关临床医学、营养学以及教育学方面专家的指导性意见和建议，结合我国目前在医学营养教育方面的实际情况，就医学营养学专业人才的培养提出一些看法和建议，希望能为医学营养专业人才的培养提供有益的理论指导，推动我国医学营养学的发展。 1 医学营养学专业教育的培养目标和模式 培养目标是一个专业规定培养专门人才的标准，也是培养模式的重要内容。通过调查研究，我们发现，有的学校把该专业的目标定位在“以营养为手段，解决疾病与康复的营养治疗与支持问题……”，有的定位于“具有营养专长的临床医师”〔3〕，这些培养目标都是单纯从临床医疗的角度出发，没有考虑到群体的合理营养问题。《卫生部关于加强临床营养工作的意见》中明确界定了临床营养科室的任务“是负责全院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应；承担疑难、重危及手术病人的营养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工作”〔4〕，可见，临床营养师除担任临床医疗工作外，还必须承担群体的公共营养指导工作。因此，我们对医学营养学专业（本科）的培养目标作如下定义：培养具有医学和营养学的基本理论知识和技能，能够从事医院临床营养治疗和营养管理，以及食品研究开发和食品监督管理，食品营养评价、营养科学研究单位的工作和高等院校营养专业的师资的高级专业人才。要求本专业学生学习相关的人文社会科学基础知识，基础医学、预防医学、临床医学基本理论知识，营养学的基础理论、基本知识和基本技能，完成从事临床营养治疗工作的基本训练。使学生具有基础医学、临床医学的基本理论知识；掌握人体营养需要及营养水平鉴定的基本知识和技术，临床营养治疗方案的制定和病人膳食指导；掌握食品营养价值的分析原理及技术；掌握食品污染的检测和防治原则，食品卫生监督管理和营养管理的主要技术规范。医学营养学专业培养的是具有营养专长的医生，可以胜任营养医师、医师、营养师，或担任教学、科研、食品卫生管理及相关单位等工作。 2 课程体系和教学内容 1 课程设置 见表1。 表1 医学营养学专业课程设置及分类（略） 从表1可以看出医学营养学专业是在公共基础学科、临床医学学科基础上建立起自己的专业课程体系，我们制订的教学计划中，公共基础课、医学基础课和临床课的安排与预防医学等非临床医学专业的课程安排基本同步，公共课、临床课和专业课程的比例符合教育学规律，专业课程设置也是基本符合学科发展原则的。 2 教学内容 医学营养学专业的培养目标中要求学生掌握相关的人文社会科学基础知识，基础医学、预防医学、临床医学基本理论知识，营养学的基础理论、基本知识和基本技能。由于该专业学制为4年，共开设50门课程，其中临床实习和营养专业实习各占26周（含节假日），《有机化学》、《分析化学与仪器分析》、《生理学》、《生物化学》、《病理学》、《内科学》、《食品微生物学》、《基础营养学》、《临床营养学》、《食品卫生学》、《食品分析学》及《食品毒理学》为该专业主要课程。在进行课程设置时，考虑到在实际工作中要与临床医生、病人和病人家属打交道，同时还要根据病人的具体情况如身体状况和经济状况制定出适合于病人的营养治疗方案，因此我们在新的课程体系中增加了《组织行为学》和《卫生财务管理》等人文类课程，此外，我们还开设了《餐饮业务管理》、《营养教育原理与方法》等选修课程，以扩大学生的知识面，使他们能够更好地适应将来的工作需要。 3 在教学组织过程中必须注意的问题 1 加强对学生实践能力的培养 医学营养专业培养的毕业生是必须具有营养专长的医师，为使他们提高实际工作能力，就必须安排他们到教学实习点进行专业实习。在实习过程中，要求学生了解临床营养的实践，参与营养治疗过程，了解并参与临床营养科室组织的讨论，巩固和提高所学知识，培养和锻炼学生的实际工作能力。因为临床营养在我国各地发展水平不同，临床医疗质量好的医院并非在临床营养应用方面做得很好，所以医学营养专业实习点的选择非常重要，必须在反复考察、论证的基础之上选好实习点，保证学生实践能力的培养。同时，由于毕业分配，学生在实习期间找工作，请假比较多，在一定程度上影响了实习的质量，因此除了加强学生的就业指导和组织纪律性教育外，在实习时间安排上予以统筹考虑，以减少工作的失误，确保实习质量。 2 对学生进行科研能力的训练 本专业培养的是高级医学营养人才，在教学过程中，除了对学生进行必须的实验和基本训练，如文献检索、调查研究、数据的统计分析处理、总结报告等，我们认为还应该开设一些专题讲座和举办学术报告会，使学生能了解到本专业的最新发展动态；还可以让有经验的老师组织学生科研兴趣小组开展专题研究，在实践过程中进行科研能力的培养。 3 教学内容的改进 在对临床医护人员、病员及家属进行的营养学知识调查中，发现大部分人的营养学知识水平偏低，对临床营养治疗缺乏必要的认识〔5〕。而医学营养专业的学生将来的主要工作对象就是此类人员，因此在教学内容的安排上，除了必要的专业知识、学科前沿发展动态这方面内容的讲授之外，有必要给学生传授一些关于医学营养宣传教育的知识，使学生具有必要的“开展营养宣教、咨询、教学和科研工作”的能力。 【参考文献】 1 Hu SP， Wu MY， Liu JF Nutrition knowledge， attitude and practice among primary care physicians in TJ Am Coll Nutr，1997，16(5):439- 2 Susan WKnowledge，attitudes，treatment practices， and health behaviors of nurses regarding blood cholesterol and cardiovascular Preventive Medicine，1990，19:466- 3 黄坚 医学营养专业的培养目标及课程设置浅析 西北医学教育，1998，16（3）:149- 4 卫生部卫生部关于加强临床营养工作的意见1985年10月4日发布 5 李百胜 南通市区临床医护人员及实习医生、医学院学生营养学知识现况调查 南通大学学报，2005，25(4)：274-
第一章 食用菌的营养成分自古以来，菌类就受到广大人民的喜爱，被誉为“山珍”，与海味一样都是席上珍品。它营养丰富，滋味鲜美，并具有独特的、其他食品无法替代的风味。它又具有的“高蛋白、低脂肪、低热量”的特点，更是符合现代人的健康理念。随着我国经济社会又快又好向前发展，国民生活水平不断提高，人们对食物的要求也正逐步由“温饱型”向“营养健康型”转变，“平衡膳食，合理营养”正成为现代人开始普遍接受的生活理念。正源于此，正确全面认识食用菌的营养成分，科学合理地膳食食用菌，才能真正利用好食用菌的营养价值。作为优质的绿色食源，食用菌的营养价值作用是很突出的。为了让读者更好地了解各种食用菌的性质、功能及作用，现将食用菌的主要营养成分介绍如下。1、食用菌的蛋白质蛋白质是生命的基础。它不仅是构成人体组织的基本材料，而且是机体合成多种具有特殊生理功能物质的原料。人体的蛋白质含量仅次于水，约占体重的16%。一个体重60公斤的成人，体内有10-11公斤的蛋白质。对蛋白质的需求，以一个成人为例，每天所需蛋白质平均量为92g/kg，推荐摄入量每天平均为16g/kg体重。蛋白质还是一种产能营养素，蛋白质供给的热量约占人体总热能的1/10（发育中的青少年占到1/6）。食用菌粗蛋白质含量为其干重的13%-46%，远高于水果、蔬菜和粮食作物，可与肉、蛋类食物媲美，营养价值高。比如常见食用菌干品中，猴头菇蛋白质含量为3%，香菇为20%，金针菇含量为162%，黑木耳为1%，而鲫鱼1%，鸡193%，土鸡蛋4%，猪肉2%，牛肉9%。同时，食用菌蛋白质的质量优于肉类。食用菌不含胆固醇，但含丰富的类甾醇（麦角固醇），有降低血液中胆固醇含量的作用。而动物性食品的蛋白质含量虽高，但是鱼、肉类均含有较多的胆固醇，吃多了容易增加胆固醇的摄入量，进而引发高血压、高血脂及心脑血管疾病。蛋白质由主要的20种基本氨基酸组成，并且食物中的蛋白质必须经过消化分解为氨基酸后才能为人体所吸收。考察蛋白质的组成成分-氨基酸配比是否与人体代谢的需要平衡是判定蛋白质是否优越的另一个指标。谷物是我国人民的主食，但谷物中的氨基酸配比不能完全满足人的需要，尤其缺乏赖氨酸。禾本科作物种子常缺乏其中的1-2种氨基酸。食用菌蛋白质所含氨基酸种类比较齐全，平均含17-18种氨基酸、包括人体必需的8种氨基酸、赖氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、色氨酸、苯丙氨酸。18种氨基酸的总量在71%-81%，8种人体必需氨基酸在总氨基酸中的比例为30%-50%。同时食用菌所含氨基酸主要是L型氨基酸，70%可以被人体吸收利用，所以是极好的营养保健食品。2、食用菌的糖类糖类是生命的主要能源物质，人类膳食中约40%-80%的能量来源于糖类。膳食的糖类有淀粉、双糖、单糖，通过消化吸收进入人体的则主要葡萄糖，在体内可以合成糖原。研究表明，摄入糖以多糖的形式为好。因为摄入多糖（主要是淀粉）的同时，能获得其他营养素，以及膳食纤维，而摄入单、双糖（主要是蔗糖）过多，能诱发龋齿、心血管疾病与糖尿病。食用菌含有丰富的糖类物质，如平菇类的多糖含量是6%-8%，双孢蘑菇干重的60%为多糖。随着食品营养学和分子生态学的发展，人们注意到食用菌中多糖对人体免疫应答的影响是很多的。例如香菇、黑木耳、银耳、灵芝、茯苓、猴头菇、竹荪、灰树花等真菌中的某些多糖成分，具有活化巨噬细胞刺激抗体产生而达到提高人体免疫能力的生理功能。同时，这些真菌有些多糖还有很强的抗肿瘤活性，对癌细胞具有很强的抑制能力。而且，随着研究的深入，食用菌抗脂肪肝、抗衰老、抗病素等生理作用不断地得到报道。3、食用菌的脂类脂类是脂肪、磷脂和胆固醇的总称。脂肪是人体得要的供能营养素，也是体内主要的储能物质。人体合理膳食的总能量约有20%-30%是由脂肪供给。磷脂和胆固醇是细胞的构成原料，与蛋白质构成生物膜，以及血液中的脂蛋白。胆固醇还是人体合成类固醇激素的原料。脂肪的摄入过多，易导致摄取热能超过身体所需，引起超重肥胖。肥胖者易患高血压、高血脂、动肪硬化、糖尿病及胆道疾病。流行病学调查资料证实，高脂肪膳食与肠癌、乳腺癌等发病率有一定关系。摄入脂肪酸的种类、胆固醇的量等与人体健康有密切关系。此外，脂肪还提供人体所需的“必需脂肪酸”。脂肪酸的种类很多，可分饱和、单不饱和与多不饱和脂肪酸三大类。多不饱和脂肪酸中的亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸在动物和人体内不能合成，必须取自食物，故称“必须脂肪酸”，缺少它们就会产生一系列缺乏症状，如生长迟缓、皮炎等。动物性食物蛋白含量高于植物性食物，而服氨基酸种类比较齐全，比例平衡。但是，脂肪含量也大大高于植物性食物，且饱和脂肪酸占较大比例。摄入过多的动物脂肪不但会引起发胖，还易引发某些心脑血管系统的疾病。而食用菌蛋白质含量高，可与肉类相媲美，但是脂肪含量却极低，仅为干重的6%-3%，是很好的高蛋白低能值食物。在其很低的脂肪含量中，不饱和脂肪酸中的油酸、亚油酸、亚麻酸等可有效地清除人体血液中的垃圾，延缓衰老，还有降低胆固醇的含量和血液粘稠度、预防高血压、动肪粥样硬化和脑血栓等心脑血管疾病，是健美减肥者的首选食品。4、食用菌的维生素维生素不是构成人体的原料，也不供给热能，但它是维持人体正常生命活动必须的营养物质。缺乏时会使人体物质代谢发生故障，甚至造成疾病，即“维生素缺乏症”，人体对维生素的需要很少但大多数维生素在体内不能合成，必须由食物供给。维生素的种类很多，根据溶解性可分为脂溶性和水溶性两大类：脂溶性的维生素有维生素A、D、E、K四大类。它们溶于脂肪和脂溶剂，不溶于水，再食物中与脂类共同存在，人体摄入这类维生素以后，大部分储存在脂肪组织中，因此摄入过多会引起中毒，但缺乏时症状出现缓慢。另一类为水溶性的维生素，包括维生素B1、B2、B6、B12及维生素C、烟酸、叶酸、生物素等。顾名思义，水溶性维生素溶于水而不溶于脂肪及脂溶剂，在满足了人体的需要后，多余的将由尿排出，因此摄入过量时不易出现毒性，但缺乏时症状出现较快。维生素A是视紫质的组成部分，视紫质与夜盲症有关，故缺乏维生素A可以发生夜盲症。蜜环菌、羊肚菌、鸡油菌以富含维生素A著称，多食此类蘑菇可以防止视力失常、夜盲症、眼角膜硬化以及皮肤炎症，还可促进性腺功能。食用菌含有丰富的B族维生素，B12的含量比肉类还要高。它能防止恶性贫血，改善神经功能，并有降低血脂的作用。一般说，人体相对易缺乏的是维生素B1，双孢蘑菇、大红菇、黑木耳中所含的维生素B1比一般植物性食品都要高，对提高食欲、恢复大脑功能、增加乳汁有一定好处，心脏病、神经炎、胃肠功能障碍、脚气症患者多食此类蘑菇有助于身体康复。维生素B2参与机体的氧化还原反应，可提高对蛋白质的利用率，促进生长发育；能有效防止各种粘膜及皮肤炎症；还能和烟酸协调进行各种解素作用。一般的食用菌都含有维生素B2，大红菇、松茸、香菇、羊肚菌中含量更为突出。维生素C又称抗坏血酸，因具有高度还原性而具有抗氧化作用。并且是羟化过程底物和酶的辅助因子，参与胶原的合成，促进伤口愈合，并具有促进铁的吸收，提高机体免疫功能的作用。动作性食物和牛奶等食品中维生素C含量很少，但平菇、香菇、草菇、四孢蘑菇中富含维生素C，一般食用菌中也均含有。维生素D是菇类中最常见的维生素，以香菇的含量最高，每克干香菇含128个国际单位，是以营养价值高见称的大豆的21倍，紫菜的8倍。一个正常人每天需要维生素D为400个国际单位，这样每天食用3-4克香菇就可以满足对维生素D的需要。维生素D是钙质成骨的必须因素。所以，多是香菇可防止儿童因钙代谢障碍所致的佝偻病，妊妇、产妇的骨软化症，并能提高人体对疾病的抗御能力。维生素E又称生育酚，与精子生成和繁殖能力有关。其中最突出的化学性质是抗氧化作用。它能增强细胞抗氧化能力，有利于维持各种细胞膜的完整性。研究认为，维生素E具有许多重要的生理功能。譬如：抗衰老作用、抗凝血作用、增强免疫力、改善未梢血液循环、防止动脉硬化等等。灵芝、黑木耳、栗菇等菌中维生素E含量较丰富。以玉米和高梁为主食的人群中，有可能出现由于维生素PP（烟酸、尼克酸）引起的癞皮病，表现为皮炎、腹泻及痴呆。四孢蘑菇、口蘑、香菇等食用菌中的含量丰富，多食有助于促进消化，保持皮肤和神经系统的健康。5、食用菌中的矿物盐人体已发现有20余种必需的无机元素，约占人体重量的4-5%。其中含量较多（>5g）的有钙、磷、钾、钠、镁、氯和硫7种，每天膳食需要都在100mg以上，成为常量无素。微量元素是指占人体总重量万分之一以下(<01%)的元素。微量元素含量虽微，但与生长、发育、营养、健康、疾病、衰老等生理过程关系密切，是重要营养素。2000年中国营养学会专家委员会确定制定山石营养素参考摄入量的微量元素种类为铁、锌、硒、碘、铜、锰、铬、氟、钼共9种。通常，衡量食物中无机盐的质量，主要看钙、磷、铁等元素的含量，而食用菌是人类膳食所需矿物质的很好的来源。食用菌含有丰富的必需矿质营养元素，其灰分一般占干重的2%-15%，除钙、镁、铁、钾、磷、铜、锌、锰含量较高外，并且富含具有抗衰老，增强免疫力、防治心脑血管病等现代疾病的微量元素硒和锗等。(1)钙 钙是人体内含量最多的元素之一，约占体重的2%。钙不仅是构成骨骼组织的重要矿物质成分，而且能调节体内的酸碱平衡，维持毛细血管的通透性，激活许多重要的酶，参与血液的凝固。缺钙可导致骨软化病、骨质疏松症等。中国营养学会推荐18-50岁成年人的钙每天适宜摄入量为800mg；50岁以后的中老人年为1000mg。常见食用菌中含钙量较的多的有：黑木耳、口蘑、香菇、草菇、羊肚菌、冬菇和银耳。(2)磷 磷占成人体重的1%，常与钙结成“搭挡”，成为骨骼和牙齿的重要材料。磷又是细胞的组成成分，参与细胞的各项能活动。我国营养学会推荐18岁以上成年人的磷每天适摄入量为700mg，合理膳食的磷含量往往超过人体的需要，所以人体的磷缺乏很少见。常见的含磷量较高的食用菌有：羊肚菌、口蘑、冬菇、大红菇、黄菇、香菇、黑木耳、银耳和楱蘑。（3）铁 铁是人体内含量最多的微量元素，铁与人体的生命及其健康有密切的关系。铁是血红蛋白的重要组成成分，具有在呼吸中运输氧和二氧化碳的作用；又是肌红蛋白，细胞色素和酶系统的组成部分；并且对维持人体免疫系统的正常功能是必需的。缺铁会导致缺铁性贫血、免疫力下降。由于食物中最常见的铁形式是不溶的。且肠道内吸收很差。故缺铁性贫血是一个世界范围的营养问题。我国营养学会推荐18岁以上男性和女性铁的每天适宜摄入量分别是15和20mg，孕妇晚期最高到每天35mg。常见含铁丰富的食用菌有普中红菇、珍珠白蘑、香杏白蘑、黑木耳、松蘑和香菇。它们的含铁量是一般蔬菜的数十倍。(4)锌 锌具有促进生长发肓，促进组织修复再生，保护皮肤健康，促进免疫功能，促进食欲、正常的物质代谢及多种内分沁腺功能等作用。儿童缺锌可导致生长发肩不良；孕妇缺锌可导致婴儿脑发肓不良、智力低下，即使出生后补锌也无济于事。我国营养学会推荐的成年男性每天锌的适宜摄入量为0mg，女性5mg。双孢蘑菇、口蘑、楱蘑、羊肚菌和松蘑等食用菌中含锌量相当高，就连最为常见的平菇含锌量也比牛奶高。(5)硒 硒在人体内绝部分与蛋白质结合，是人体内多种酶的组成成分，参与酶的合成。硒在体内起着抗氧化功能，某些含硒酶通过消除脂质过氧化物阻断活性氧和自由基的致病作用。硒几乎存在于所有免疫细胞中，补充硒可以明显提高机体免疫力。硒和金属有很强的亲和力，能解除体内重金属的毒性作用，是一种天然的对抗重金属的解毒剂。有研究指出每天硒摄入量250-300微克对致癌作用有着化学预防作用，这一剂量对硒摄入量低或不足的人群较为明显。我国已证实硒缺乏是引起克山病、大骨节病的一个重要原因。食用菌中含硒最高的是双孢蘑菇，美味牛肝菌、候头菌、珍珠白蘑和松蘑中含量也较为丰富。(6)锗 锗目前还未被认为是人体必需的微量元素，但由于许多名贵中药材的独特医疗保健作用被认为是与其含有丰富的有机锗有关而受到人们的重视。有机锗具有抗肿瘤、消炎与免疫调节、抗病毒、抗氧化，抗衰老、降血脂等多重功能。锗化合物作为一种独特的新型抗癌药物具有抗癌谱广、毒性极低的特点、如锗-132作为一种广谱抗癌药物已经广泛用于各种疾病的治疗。灵芝中的有机锗被认为是灵芝防癌抗癌能力的有效成分，其含量是人参的3-6倍。主要参考文献：[1]黄年来主编：中国大型真菌原色图鉴，北京：中国农业出版社，1998[2]杨月欣主编：中国食物成分表(2002)，北京：北京大学医学出版社，2002[3]蔡美琴主编，医学营养学，上海：上海科学技术文献出版社，2201、[4]邵俊杰主编，保健食品，湖南：湖南科学技术出版社，1999[5]陈士瑜主编，菌类谈荟，江苏：江苏科学技术出版社，1985[6]张树庭，PGMiles，食用蕈菌及其裁培，河北：河北大学出版社，1992[7]中国营养学会编著，中国居民膳食营素参考摄入量(简要本)，北京：中国轻工业出版社，2002[8]徐锦堂主编，中国药用真菌学，北京：北京医科大学&中国协和医科大学联合出版社，1997
