南柯子秦先生
1995年以来我国造血干细胞工程与相关的生物学领域的研究发展迅速。有关造血干/祖细胞基因表达的研究，上海国家人类基因组研究中心陈竺、陈赛娟等为正常和急性白血病人骨髓造血干祖细胞cDNA文库的基因表达建立了一套先进的工作体系。他们在许多白血病细胞系的干/祖细胞中发现了300个新的相关基因。中山大学医学院李树浓、黄绍良等从人的桑葚期胚胎干细胞成功地诱导出造血细胞等。北京输血研究所裴雪涛等从成人和胎儿的骨髓分离出成年源干细胞，又进一步诱导分化为骨、软骨、脂肪和神经原细胞等。他们成功地构建了胎儿和成人间充质干细胞cDNA扣除文库，获得了胎儿和成人间充质干细胞的差异表达基因及在胎儿特异表达基因。中国医学科学院天津血液学研究所、国家血液学重点实验室赵春华等证实从胚胎胰腺、骨髓和肝脏中都可以分离出人间充质干细胞，又证明G-CSF可以使输注的间充质干细胞在体内促造血重建。北京基础医学研究所毛宁等的实验不支持间充质干细胞可以“横向分化“。最近他们发现小鼠胚胎干细胞的体外分化重现了胚胎早期造血发生的生物学程序以及Smad5基因调控在胚胎造血发生中的必要性和多样性，又表明其上游配体TGF-beta家族分子在胚胎发生中的作用和特点。本文针对干细胞可塑性研究作了评论。国际上曾风靡一时的“横向分化“有关的实验都没有用完全纯化的胚层干细胞或组织干细胞来证实。然而，完全纯的胚层或组织定向的干细胞克隆是无法制备的。成年或胎儿全身各类组织中混有一些定向某胚层的或某组织的干细胞，甚至还混有桑葚胚干细胞。它们是胚胎发育过程的每个阶段中停止参与胚胎发育而残留下来的。它们在体内处于静止期，寿命长，长期存留在成人的各种组织中。各胚层和组织干细胞混杂在一起，它们都没有特异的形态、表型和功能，无法分离纯化，甚至和成人组织细胞也很难分开。它们在体外实验适当的条件诱导下可分化为各种组织细胞。在那些想证明组织干细胞“横向分化“的实验中，都无法排除上述可能。本专论指出，只有桑葚胚干细胞是全能的胚胎干细胞，具有向各个胚层分化的潜能，即具有全能分化的可塑 性。当它发育成为各个胚层的或各种组织的干细胞时，它的分化潜能只限于本胚层或本组织，不能向其它胚层其它组织分化。本专论又指出间充质干细胞的制备过程很长，经过许多次的换代。等到出现许多分化抗原标志时，已经是后代的各种不同的成熟间充质细胞了。当然，它们的存在可证实最初培养的是间充质干细胞。大量扩增后所获得的集落主要是各种成熟的间充质细胞，其中也包含一些未来参与分化的间充质干细胞和中胚层干细胞。间充质干细胞和造血干细胞都是来自中胚层。然而它们都是培养中的贴壁幼儿，无法区分也无法分离它们。因此在实验中无法排除所制备的间充质干细胞样品中，绝对没有中胚层或其它胚层干细胞的存在。至今，完全纯化的间充质干细胞是不可能制备的。所以，很可能从间充质干细胞体外诱导出各类不同的，甚至内、外胚层的组织细胞，切不可轻率地推率为“横向分化“。临床支持造血干/祖细胞移植的，主要是成熟而有调控功能的各种间充质细胞。总之，“横向分化“等的推论缺乏实验证据，在生物自然界和人类疾病史中都找不到佐证。想要推翻经无数科学家实践充分证明了的细胞遗传学的最基本原理，必须在生物自然界找到非常充足的科学证据唐佩弦 军事医学科学院基础医学研究所 我国造血干细胞基础研究的新进展兼论干细胞可塑性 
今天，对外伤、分娩、大手术等病患，输血已经是常规操作，人们对此也觉得理所当然。虽然现抽现输的输血方式早已被摒弃，但不论是在影视剧作品里，还是生活中，有人身患重伤被送往医院，总还是会有亲人朋友撸起自己的袖子大喊：“医生，抽我的血！”在最近热播的韩国剧集《太阳的后裔》中，也毫不意外地出现了输血的场面，甚至引发了网友“操作不专业”的吐槽。可见，输血作为一种救命的手段，早已深入人心，输血急救的相关操作和标准也被许多人所熟知。 但是，输血作为一种有效的治疗方案，应用于临床，至今才有约百年历史。算上之前走的那些弯路，从可以被称为“输血治疗”的临床治疗手段问世至今，也才四百年左右的时间。和医学中的其他门类一样，输血医学也经历了从蒙昧到开明、从粗陋到精细的发展历程。神秘的血液早在古代，人类就察觉了血液的重要性。西方医学之父希波克拉底创建了“体液学说”，认为人体由血液、粘液、黄胆和黑胆四种体液组成，这四种体液的不同配合使人们有不同的体质。体液学说在欧洲影响极为深远，人们认为血液中蕴含着生命、精神和力量。古罗马流行格斗竞技，恢弘巍峨的竞技场遗址至今还伫立在意大利。在那时，一旦场上分出胜负，尤其当败者身负重伤、血流如注，观众们便会蜂拥而入，争相啜饮这位濒死之人的鲜血，认为可以借此获得这位斗士的强健体格和过人勇气。 还有人认为鲜血具有恢复体力、返老还童的神奇功效，吸血鬼的传说故事也同样层出不穷。17世纪匈牙利的女伯爵伊莉莎白·巴托丽为了留住流逝的青春，利用贵族的强权和财富，先后将数百名少女在地下室放血，她则一边喝这些少女的鲜血，一边用来沐浴。这一真实事件多次被改编成电影、游戏中的情节。在古代的中国，也有着许多与血液有关的传统。比如“歃血为盟”，人们认为血液里寄托了人的精神，用血立下的誓约是不能反悔、不能违背的。又比如“滴血认亲”，那时人们还不了解血型、抗原与抗体等原理，只是朦朦胧胧地意识到血液似乎与遗传有关。在中医典籍里，刺破特定的穴位放血，也是治疗疾病的方法之一。最初的尝试历史上有记载的人类第一次用血液治疗疾病，是在1492年，罗马教皇英诺森八世因患脑卒中而昏迷，众医生束手无策之际，一位医生建议用人血治疗。当时医生们并不知道血液应该被注入血管，只是将血液从三名男孩身上抽出再注入教皇口中。这样的治疗当然无效，教皇于当年年底去世，而三名男孩也因失血过多而白白送命。在15世纪后期，人们一度认为精神错乱、抑郁、癫狂等症状都是因为“血中有毒”导致的，因此放血就成了一种治疗手段。“放血疗法”曾风靡一时，一直盛行到16世纪。罗马教皇的医生们所不了解的血液循环理论，直到1616年才由英国医学家威廉·哈维发现，至今正好四百年。哈维用动物实验阐明了血液在体内的环流方向和运行途径，他在1628年和1651年发表了两篇有关血液循环的论文，人类这才知道血液是如何在体内流动的。输血的先河1665年英国医生理查·洛厄开创了动物输血的先河，他把一只健康狗的动脉，和另一只放血后濒死的狗的静脉，用鹅毛管连接起来。健康狗的血液流进濒死狗的体内，让濒死狗活了过来。这时的欧洲正处于文艺复兴时期，人们觉得血液和精神、性格、灵魂存在联系。受到动物输血的启发，人们认为将动物的血液输入人体，能治疗麻风、溃疡等疾病，还能改变性格，治疗精神疾病。最早的翔实的记录，就是1667年的几起输血手术。给狗输血的那位洛厄，尝试着把绵羊的血输给“癫狂症”患者亚瑟·科伽，希望让小伙子免除病痛，从某种角度来说，目的达到了：众目睽睽之下，科伽在几分钟内便一命呜呼了。而在同一年，法国著名御医简-巴普提斯特·丹尼斯则首次成功地将动物血输给人类，他将羊血输给一位长期发烧的男孩，奇迹般地治愈了他之前嗜睡和精神错乱的症状。随后他又将小牛的血液输入了他的“狂暴症”病人安东尼·莫里体内，剧烈的免疫反应使莫里濒临死亡，幸运的是他挺过了那些高烧、休克，而且在数月内暂时恢复了平静不再疯狂。丹尼斯这两次奇迹般的治疗，在欧洲引起了极大震动，输血疗法一时成为热门。但在进一步治疗中，病人再次接受牛血后出现了发热、脉搏加快、肾部疼痛、黑色尿等典型输血反应症状并最终死亡，死者家属状告丹尼斯犯有杀人罪，1668年法庭判决，今后未经巴黎医学部批准，不得进行输血。后来，由于以各种方式将动物血输入人体的治疗，都因出现输血反应而造成许多例死亡，被证明是失败的，法国和英国都颁布法律禁止给人输血。成功的曙光禁令颁布后的一百多年，曾轰动一时的输血疗法变得无人问津。1795年美国医生菲利普·菲兹克完成了有记载的首例人与人之间的输血，但并没有留下详细的记录。直到1817年，英国妇产科医生詹姆斯·布兰德尔频频目睹产妇因大出血而死亡，对此忍无可忍的他，先用动物进行输血实验，取得成功后，设计了一套输血器材，进行了将健康人血输给濒死之人的治疗尝试。他共为11例大失血病人输血，成功救治了其中的5例。1818年他在伦敦内科学会上作了关于输血的报告，他总结得出两项输血基本原则：1、只能用人血，2、只适用于大失血而濒临死亡的人。这次报告引起了极大的轰动，再次激起医学界对输血的兴趣，但当时人们对血型还一无所知，所以无法解释输血后有些病患能存活下来，有的却出现致死性的输血反应。布兰德尔开创了直接输血法，还首创了重力输血器，利用重力来作输血时的推动力，这种输血方法一直沿用了100年左右。1867年，英国外科医生李斯特采用了消毒法，对输血器具进行消毒，并在手术中采用无菌操作，为避免感染起到了重要的作用，进一步推动了输血医疗的发展。血型和抗凝1901年奥地利医生卡尔·兰德斯坦纳发现了基于红细胞表面抗原的ABO血型系统，这一划时代的发现，为人类的安全输血提供了重要保障。他因此获得1930年的诺贝尔医学奖，并被人尊称为“血型之父”。1907年美国病理学家路德维格·赫克通建议通过献血者和受血者之间进行交叉配血来提高输血安全性，同年美国医生鲁本·奥腾伯格完成了首例使用血型和交叉配血的输血实验，此后他大力提倡血型匹配。随着研究手段的改进，人类不断发现新的红细胞血型，如Rh血型、MN血型等。除了血型，血液凝固也是输血手术中的一大障碍。美国外科医生克莱尔从1898年至1909年先后对55例患者进行了61次输血，其中2/3取得了成功。他改进了注射器，使用石蜡油管、注射针头、小接管、三通管、活塞等作为输血器材，让受血者和献血者同时躺在手术床上，使献血者的动脉和受血者的静脉相连接，缩短输血时间，避免血液凝固。1914年开始，比利时的阿尔伯特·哈斯汀和美国的理查·路易森等人先后报导了枸橼酸盐的抗凝血作用，并提出用枸橼酸盐和葡萄糖与血液混合，在抗凝的同时可以保持红细胞活力。这些极大地促进了输血医疗的发展，使输血从高精尖技术变为许多医生都能完成的手术，至1920年左右，输血手术及输血前进行交叉配血试验均已被普及。 血液的保存1915年，美国病理学家威尔将枸橼酸盐抗凝的血液放在冷藏箱内保存，成为血库工作的奠基人。1918年战地血库开始出现在人类历史中，1921年伦敦有了输血服务所，对输血器具、采血及输血方法实行标准化、规范化的管理。1937年美国首家血库在芝加哥成立，1939年二战开始时，美国已有多处输血服务所，大量献血者前来献血。由于血库的普及，血液保存时效成为了人们关注的热点。1943年洛狄特和莫里森配制出了酸式枸椽酸葡萄糖(acidcitrate dextrose， ACD)溶液作为抗凝血剂，全血储存时间延长至21天。1957年吉布森提出在ACD保存液加入磷酸盐组成CPD（citrate phosphatedextrose）保存液，全血的保存期延长到28天。1979年一种新的抗凝血剂CPDA（citrate phosphatedextrose adenine）被采用，其中添加了腺嘌呤（adenine），从而延长红细胞保存期限到35天。按成分输血人们还发现，血浆、红细胞、血小板等不同血液组分，功能不同，保存条件也不同，没有任何一种方法能同时很好地保留血液中各成分的活性。全血保存温度为4±2℃，公认的主要质量标准是输注后24小时循环内存活的红细胞数不小于原有数目的70%，其中的白细胞、血小板在此温度下1~2天即失活。凝血因子Ⅴ、Ⅷ和Ⅸ等可在-20℃保存1年，血小板在20-24℃保持温和震荡可保存5天。1952年，亚当斯等试用血浆置换术治疗高黏滞血症，同年，第一台初级血细胞分离机问世。1959年，发明CPD保存液的吉布森首先正式提出成分输血的概念，1960年，弗雷瑞奇收集慢性粒细胞白血病患者的粒细胞进行输注获得成功，1965年科恩成功地进行了血小板输注，1969年墨菲和加德纳论证了室温下储存血小板的可行性。20世纪70年代前，临床一般采取输注全血来提高机体的携氧能力，改善患者贫血时的缺氧症状。全血中的白细胞、血小板聚集、凝血因子活性下降等导致免疫和止血功能丧失或不足，不能用于治疗患者的白细胞和血小板减少及凝血功能障碍。而白细胞、血小板随保存时间的崩解，会在输注时发生非溶血性发热反应。70年代中期开始，成分输血迅速发展，在采血后血液各成分活性尚保持完好的时间段内及时分离、浓缩制备成血液成分制品，或用血液成分单采机直接采集，并将各成分保存于各自适宜的条件下，很好地解决了全血中部分成分失活的问题。到80年代之后，国际上绝大多数医疗机构都选用红细胞悬液或其他成分血液进行临床救治，仅有少数医疗机构使用全血救治重症失血性休克患者。中国在成分输血开展后，也仅在部分大手术、大出血、新生儿换血等情形下使用全血。
农村新型医疗合作制度研究摘要正文一我国农村医疗制度历史（说明了不同时期要有不同的医疗制度来适应）二现阶段显露出的问题（说明了改革的必要性）三医疗合作制的范例（国内加国际）四农村新型医疗合作的探索（给出已经在试验的模式和你自己的思考）结论。总体而言，前三部分都是已经有的，你只要转换成自己的话说出来就行了。第四部分只有一般是需要你自己动脑筋思考一下的。这样大约两天可以弄出草稿来。
