祺小月
#综述# 静脉留置针应用进展 唐晓燕，周桂菊，潘宏芳 静脉留置针又称套管针，其作为头皮针的换代产品，已 逐渐成为临床输液治疗的主要工具"现将其国内应用进展 介绍如下" 1 留置针穿刺置管的技术要点 111 进针角度与速度[1，2]:进针角度以15~30b为宜，进针速 度宜慢，且应直接刺入血管" 112 送管时机及手法[2]:进针后要及时观看回血腔(回血慢 可稍作停顿)，见有回血时降低穿刺角度，将留置针继续沿血 管前行1~2mm，右手固定针芯，以针芯为支撑，此时为送外 套管的最佳时机，切忌见到回血立即送管"送管时固定针芯 的右手将针尾稍抬起，左手拇指与食指持外套管柄的上方左 右两侧沿针芯将套管全部推入静脉，此方法送管减少了左手 持外套管一侧贴皮肤送管时的阻力" 113 退针芯手法[1，3]:套管送入血管后，松开止血带，退针 芯"退针芯时按压外套管尖端处，能明显减少血液外溢，优 于按压穿刺点近心端血管"按压时使用左手拇指较其他手 指力度大，能有效阻断回流血液，按压同时右手退出针芯，连 接静脉帽，待对口旋上后方可松开左手，以双手旋紧静脉帽" 114 使用头皮套管针应注意的问题[4]:目前，国内使用的套管 针主要为美国BD公司与西德贝朗公司的产品，随着套管针制作 技术的改进，BD公司生产出了新一代的封闭式套管针)))头皮 套管针"使用前应松动外套管(转动针芯315b)，使套管前端与 钢针衔接处的轻微粘连松解，以便送套管和拔针芯顺利"穿刺 时右手拇指和食指夹住两翼起到固定针芯的作用" 115 其他操作技巧:魏晓霞等[5]报道，对外周静脉充盈不佳 的患者行分次扎止血带(系紧止血带，用手轻轻摩擦皮肤约 1min，松开止血带片刻，再扎止血带)，可以提高套管针穿刺 成功率"施玉华等[6]在头皮静脉留置针操作中，用右手食指 背侧面弹送外套管，成功率90%以上，优于左手反向推送外 套管及右手食指掌侧面推送外套管" 2 留置针输液静脉的选择 留置针输液宜选粗!直!富有弹性!避开关节及静脉瓣的 静脉，成人常规选择四肢浅静脉，一般首选头静脉"王惠 仙[7]对颈外静脉与四肢静脉留置套管针进行了观察对比，证 实颈外静脉留置套管针具有留置时间长，静脉炎发生率低， 穿刺成功率高，方便病人起床活动等优点，建议只要颈部条 件允许的病人均可选用"对于头皮静脉留置针输液，戚虹[8] 建议，<3岁的患儿，如输液量多，输注时间长，宜选用耳后静 脉!颞浅静脉或其额角分支及头部其他浅静脉"杨华等[9]选 择烧伤病人切痂术中痂下静脉(如肘!腕!!踝!腹壁及阴茎 等处的静脉)行套管针穿刺，解决了严重大面积烧伤全身水 肿!静脉穿刺困难病人输血输液的问题"俞淑荣等[10]选择 胸腹壁浅静脉行套管针输液，为静脉穿刺困难特别是晚期肿 瘤病人建立静脉通路，对病人生命的维持起到了重要作用" 现在，套管针输液已广泛应用于不同年龄及不同疾病的病 人，但肖金平等[11]建议，对于输注20%甘露醇和化疗药物的 病人应酌情选用浅静脉套管针"因为频繁使用甘露醇或化 疗药物连用3d以上，套管针保留时间[3d" 3 封管药液的选择及封管方法 311 封管药液的选择:留置针封管药液主要有稀释的肝素 盐水及生理盐水"潮欣畅等[12]介绍选用当日输入液的最后 一组等渗液进行封管，经与生理盐水封管对照，结果无差异" 但总堵管率偏高(达1911%)，作者分析与封管技术及某些脑 梗死病人血液高凝有关" 对于封管液的剂量及封管效果，各家报道不一"黄洁 君[13]对46例白血病患儿采用化疗完毕先静注或静滴20~ 50ml生理盐水，再用125U/ml的肝素盐水1ml推注封管 的方法，5~7d拔管，无静脉炎及局部感染现象，该静脉2~3 d后可重复使用"饶庆华等[14]通过实验研究认为，小儿浅静 脉留置针采用肝素盐水封管液在保留时间上优于生理盐水， 肝素对血液病病情及治疗无影响，建议根据病种选用"推荐 小儿肝素封管液剂量为2ml"各年龄组使用肝素盐水的浓 度为:新生儿5U/ml，~3岁1~5U/ml，~7岁5U/ml，~ 14岁5~5U/ml，血液高凝状态25U/ml，封管维持时间 可延长达30h"饶庆华等[15]通过研究，又证实新生儿封管 后维持23h不再冲管优于维持10h"张家荣等[16]通过分组 观察认为，新生儿头皮静脉采用3ml肝素溶液封管留置的 天数明显多于2ml肝素溶液封管组"作者分析是由于2ml 肝素溶液含肝素量相对较少，因此，易发生堵管和导致留置 时间缩短"戚虹[8]对670例小于3岁的患儿采用封闭式留 置针行头皮静脉输液，经过观察和实验，认为用5ml稀释肝 素液(25U/ml)封管优于2ml稀释肝素液"王素婷[17]报道， 心血管疾病病人(尤其是冠心病病人)选用10ml稀释肝素液 比较理想，因其堵管率明显低于10ml生理盐水封管，而静脉 炎的发生率显著低于3ml稀释肝素液封管" 对于出凝血机制正常者(脑出血急性期除外)使用稀释 肝素液(50U/ml，2ml)封管留置输液是安全的[18]"而对于 所患疾病不宜使用肝素的患者(如血小板减少症!血友病 等[19])，以及对肝素过敏的患者(黄文霞等[20]曾报道1例稀 释肝素液封管引起过敏)，可使用生理盐水作为封管液，其维 持时间可达16h[21，22]"对于生理盐水的剂量，曹忆妹等[23] 通过分组对照观察后认为，20ml优于10ml，并建议遇高血 压病人时，应当增加封管液剂量或加用肝素盐水" 综上所述，稀释肝素盐水的封管效果优于生理盐水，大 剂量优于小剂量，临床上应根据具体情况合理选用" 312 封管方法:曹忆妹等[23]认为，封管时边推注封管液边 退针较推注完后再拔针(针头插入套管针内3~5mm)，堵管 的发生率显著降低(下降17%)"因为封管针头若全部插入 套管内，封管液推注完后再退出针头，会使血液随拔针时的 负压倒流入套管内，导致凝血堵管"张家荣等[16]通过分组 观察后指出，由于肝素帽橡胶致密度极强，退针时容易将封 管针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的，易造成堵 管"而只将针头斜面进入套管针内均匀推注封管液，则不会 引起负压封管，使留置时间延长" 4 留置针与静脉炎及留置时间 411 留置针与静脉炎:药晋红等[24]通过92例静脉留置针的 使用，从患者性别!年龄!所用药物!使用时间!留置天数!选择 部位等多方面讨论与静脉炎的有关因素，结果显示静脉炎只 与留置针技术与管理有关"建议在开始使用静脉留置针时， 注意其与金属头皮针在血管选择穿刺技术上的不同，注意观 察穿刺部位及静脉有无异常，减少或避免静脉炎的发生"肖 金平等[11]认为，静脉炎与输注药物有关，化疗药物组高于 20%甘露醇组与常用药物组，差异有显著性"许燕等[4]认为， 静脉炎发生的原因是置管部位的不同和输注高分子液体，与 患者的年龄!性别!留置针局部换药方式!封管次数!抗生素的 使用无关，建议使用套管针应注意选择合适的血管，正确调节 输液速度"汪守凤等[25]认为，静脉回流缓慢和半坐卧位决定 了下肢输液时静脉炎多，因为输液时，液体和药液滞留于下肢 静脉的时间比滞留于上肢静脉的时间长"另外，免疫力低下 是发生静脉炎的一个重要因素"因为免疫力显著降低，对穿 刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激(留置导 管所造成的)!化学性刺激(药液及液体引起的)及细菌所致局 部炎症的抗炎能力也随之降低，在使用外周静脉留置针时较 易发生静脉炎"建议在使用外周静脉留置针期间，每日用 TDP灯照射穿刺肢体2次，每次30min"输液过程中，持续热 敷穿刺肢体，特别是用湿热敷效果最好，每2h1次，每次20 min"尽量选用上肢静脉输液，下肢静脉输液时抬高肢体20~ 30b"加强营养支持，提高机体免疫力"曹忆妹等[23]认为，静 脉炎与封管液剂量及封管液注入速度有关"封管液剂量太少 ([10ml)不能冲净局部血管内的药液，滞留的药液对局部血 管的刺激，可引起局部疼痛!变硬等表现"封管液注入速度太 快(>40ml/min)，用力过猛，使血管内局部压力骤增，管壁通 透性增加，可表现为局部血管炎性改变!发硬!红肿等，尤其老 年人血管弹性差更易如此"彭翠香[26]报道，静脉炎还与留置 针型号有关"其观察结果24G(BD公司)静脉炎发生率低于 22G，差异有显著性"分析原因为24G留置针较22G细，进入 机体后漂浮在血管中，减少机械摩擦及血管内壁损伤，从而降 低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生"建议在不影响输液 速度的前提下，选用留置针细!短为宜" 412 静脉炎与留置时间:许燕等[4]认为，影响留置针留置时 间的主要原因是静脉炎的发生"另外，穿刺技术不熟练!封 管方法不正确!患者自身疾病如血液动力学的改变!血管通 透性增加等因素均有可能导致液体渗漏!导管堵塞或脱出而 致置管失败"其研究结果，68%的患者可置管5d"戚虹[8] 通过观察认为，在注意保持穿刺部位的相对无菌和周围皮肤 清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7d是完全可 行的"但是为了防止药液长期刺激血管造成化学性静脉炎 和小的血凝块进入血管引起堵塞，留置天数最好不要超过7 d"黄洁君[13]报道，套管针可留置5~7d"杨华等[9]报道可 留置7~10d"李晓燕等[27]通过观察，套管针留置5d内静 脉炎的发生率为0"建议将5d作为常规留置时间，配合完 善的穿刺护理常规，既可保证病人的安全，严格控制局部并 发症的发生，又可最大限度地发挥套管针持续留置的优点" 参考文献: [1] 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